1 июля 2009

Определение тактики лечения

У ряда больных с тяжелой ишемией конечности и мышечной контрактурой определение тактики лечения представляет трудную проблему.

Необходимо решить вопрос: выполнить первичную высокую ампутацию конечности, эмболэктомию в сочетании с экономной ампутацией или эмболэктомию в сочетании с мероприятиями, уменьшающими тяжесть постишемических расстройств.

При эмболии проксимальнее бифуркации общей бедренной артерии и наличии показаний к ампутации целесообразно выполнить эмболэктомию из бедренного доступа и ампутацию средней трети бедра, оставляя культю, пригодную для протезирования. Если эмболэктомию не выполняют, показана ампутация конечности в верхней трети бедра или в области паха. При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожи.

В случае контрактуры мышц голени с целью уменьшения опасности развития грозных постишемических расстройств рекомендуется, наряду с удалением эмбола и продолженного тромба на всем протяжении артерии, произвести флеботомию сопутствующей магистральной вены с кровопусканием и ревизией баллонными катетерами для удаления токсических продуктов и тромбов из вен, промывание по системе артерия — вена (В. С. Савельев с соавт., 1973, 1974). При развивающемся отеке мышц с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах показана также широкая фасциотомия.

В отношении срочности выполнения эмболэктомии мы руководствуемся следующими принципами. При средней и тяжелой степени ишемии тканей операцию выполняем вэкстренном порядке. Дооперационная подготовка заключается в подготовке операционного поля, определении группы крови, выполнении ЭКГ, премедикации, введении антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств и проведении кардиальной терапии по показаниям.

Максимальный срок задержки операции не должен превышать 1,5—2 ч. При легкой степени ишемии эмболэктомию можно отсрочить с целью детального обследования, проведения предоперационной подготовки до улучшения состояния больного на 12— 24 ч или на несколько суток. В этот период необходимо проводить комплексное терапевтическое лечение.

Операцию целесообразно отложить также в случае эмболии на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов, если нет угрозы гангрены конечности. Это диктуется необходимостью обследования больного, включая проведение ангиографии, так как у ряда больных эмболэктомию сочетают с реконструктивной операцией на сосудах.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



При эмболэктомии у больных с тяжелой и средней степенью ишемии конечности к моменту ушивания артерии и снятия зажимов с сосудов следует ввести раствор бикарбоната натрия с целью уменьшения опасности постишемических расстройств. В дальнейшем необходимо следить за показателями КЩР и своевременно его корригировать. После восстановления артериального кровотока необходимо следить за уровнем артериального давления и своевременно корригировать…

Послеоперационный период

После устранения непроходимости сосуда и восстановления кровообращения в ишемизированной конечности у больных с резко выраженной ишемией тканей наблюдаются постишемические расстройства, выраженные в той или иной степени, которые получили название постишемического синдрома. Степень постишемических расстройств прямо пропорциональна степени ишемии и величине массы ишемизированных тканей, а также зависит от полноты восстановления кровообращения, факторов лечебного воздействия. Патогенез и…

Нарушения функции почек во время операции и в ранний послеоперационный период обусловлены: снижением перфузии почек в результате расстройств центральной гемодинамики (гипотензии); метаболическим ацидозом; попаданием в общий кровоток и затем в почечные канальцы миоглобина из разрушенных мышечных клеток при тяжелой степени ишемии, сопровождающейся мышечной контрактурой. Последнее осложнение наиболее тяжелое, так как приводит к развитию тубулярного некроза…

У больных, оперированных в стадии тяжелой ишемии конечности, следует катетеризировать мочевой пузырь и измерять почасовой диурез. Нарастающая олигурия, анурия, гематурия, гиперазотемия являются угрожающими показателями миоглобинурического нефроза. В таких случаях необходимо правильно оценить общее состояние больного, состояние конечности, риск для жизни с целью своевременной ампутации конечности. Кровотечение из операционной раны в послеоперационный период может быть капиллярным…

Летальность больных с артериальной эмболией остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 20 до 35% (В. С. Савельев с соавт., 1974; Fogarty и Cranley, 1965; Stefanics с соавт., 1973, и др.). Больные умирают в ранний послеоперационный период или во время операции главным образом от острой сердечнососудистой недостаточности и постишемических расстройств (Stewart с соавт.,…