2 июля 2009

Профилактика повторных эмболий

Наличие эмбологенного заболевания таит в себе постоянную угрозу повторных, часто смертельных, эмболии мозговых, висцеральных и периферических артерий. Особую актуальность представляет выявление и лечение эмбологенных заболеваний, применение хирургических или медикаментозных средств профилактики артериальных эмболии.

Более эффективны радикальные, хирургические методы лечения эмбологенных заболеваний: комиссуротомия, иссечение постинфарктной аневризмы сердца, резекция аневризмы брюшной аорты, реконструктивные операции при заболеваниях магистральных артерий, являющихся источником эмболии периферических сосудов (удаление дополнительного шейного ребра, скаленотомия, иссечение аневризмы).

В имеющейся литературе лечению основного заболевания у больных с артериальной эмболией отведено скромное место, а тактика хирургического лечения не определена. В нашей клинике принята следующая тактика лечения больных с митральным стенозом, осложненным тромбоэмболией артерий конечностей (Д. Ю. Кривченя с соавт., 1973).

При давности эмболии не более 4—8 ч выполняем эмболэктомию и митральную комиссуротомию одновременно. Когда больной поступает в поздние сроки после эмболии с тяжелой ишемией конечности и тяжелым общим состоянием с явлениями отека легких, операцию производим в два этапа.

Сначала выполняем эмболэктомию или ампутацию конечности при ее гангрене. Во второй этап, через 2—3 нед, по мере выхода больного из тяжелого состояния и заживления раны, производим митральную комиссуротомию. Если отек легких не купируется консервативной терапией, то обе операции следует выполнять одновременно, несмотря на тяжесть состояния больного. Учитывая тесную взаимосвязь тромбоэмболии с мерцательной аритмией, через 2— 3 нед после комиссуротомии производим дефибрилляцию.

Ликвидация порока и снятие мерцательной аритмии позволяют нормализовать или улучшить центральную и периферическую гемодинамику, разобщить порочные взаимообусловливающие расстройства гемодинамики, являясь важным звеном в лечении и профилактике артериальных эмболии. На всех этапах лечения больных с артериальной тромбоэмболией необходимо проводить также интенсивную медикаментозную терапию основного заболевания.

Однако у большинства больных хирургические методы лечения эмбологенного заболевания не применяют в связи с тяжестью общего состояния, преклонным возрастом, отказом пациентов от операции. Таким больным показана пожизненная медикаментозная профилактика эмболии антикоагулянтами непрямого действия, что позволяет снизить частоту эмболических осложнений в 2—3 раза (Loogen с соавт., 1972, и др.).

При правильных показаниях риск осложнений антикоагулянтной терапии малый. Доза препарата должна быть индивидуально подобрана во время пребывания больного в стационаре. Протромбиновый индекс не должен превышать 60% (В. С. Савельев с соавт., 1974).

Для регуляции и контроля длительной антикоагулянтной терапии рекомендуется применять специальные карты (Erdman с соавт., 1974). Антикоагулянтное лечение особенно показано у больных с мерцательной аритмией и стенозом митрального клапана.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



При эмболэктомии у больных с тяжелой и средней степенью ишемии конечности к моменту ушивания артерии и снятия зажимов с сосудов следует ввести раствор бикарбоната натрия с целью уменьшения опасности постишемических расстройств. В дальнейшем необходимо следить за показателями КЩР и своевременно его корригировать. После восстановления артериального кровотока необходимо следить за уровнем артериального давления и своевременно корригировать…

Послеоперационный период

После устранения непроходимости сосуда и восстановления кровообращения в ишемизированной конечности у больных с резко выраженной ишемией тканей наблюдаются постишемические расстройства, выраженные в той или иной степени, которые получили название постишемического синдрома. Степень постишемических расстройств прямо пропорциональна степени ишемии и величине массы ишемизированных тканей, а также зависит от полноты восстановления кровообращения, факторов лечебного воздействия. Патогенез и…

Нарушения функции почек во время операции и в ранний послеоперационный период обусловлены: снижением перфузии почек в результате расстройств центральной гемодинамики (гипотензии); метаболическим ацидозом; попаданием в общий кровоток и затем в почечные канальцы миоглобина из разрушенных мышечных клеток при тяжелой степени ишемии, сопровождающейся мышечной контрактурой. Последнее осложнение наиболее тяжелое, так как приводит к развитию тубулярного некроза…

У больных, оперированных в стадии тяжелой ишемии конечности, следует катетеризировать мочевой пузырь и измерять почасовой диурез. Нарастающая олигурия, анурия, гематурия, гиперазотемия являются угрожающими показателями миоглобинурического нефроза. В таких случаях необходимо правильно оценить общее состояние больного, состояние конечности, риск для жизни с целью своевременной ампутации конечности. Кровотечение из операционной раны в послеоперационный период может быть капиллярным…

Летальность больных с артериальной эмболией остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 20 до 35% (В. С. Савельев с соавт., 1974; Fogarty и Cranley, 1965; Stefanics с соавт., 1973, и др.). Больные умирают в ранний послеоперационный период или во время операции главным образом от острой сердечнососудистой недостаточности и постишемических расстройств (Stewart с соавт.,…