2 июля 2009

Результаты лечения больных

Летальность больных с артериальной эмболией остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 20 до 35% (В. С. Савельев с соавт., 1974; Fogarty и Cranley, 1965; Stefanics с соавт., 1973, и др.). Больные умирают в ранний послеоперационный период или во время операции главным образом от острой сердечнососудистой недостаточности и постишемических расстройств (Stewart с соавт., 1975).

При митральном стенозе летальность после эмболэктомии ниже по сравнению с атеросклеротическими эмбологенными заболеваниями. Смертность после эмболэктомии непрямым методом почти на 50% ниже по сравнению с прямыми эмболэктомиями (Stefanics с соавт., 1973). Она выше у больных с сопутствующими атеросклеротическими поражениями сосудов конечности, а также после повторных эмболэктомии (Stefanics с соавт., 1973). Летальность после ампутации конечности, выполненной после эмболэктомии, выше по сравнению с первичными ампутациями.

Частота сохранения конечности от ампутации среди оперированных больных достаточно высокая и составляет, по публикациям последних лет, 75— 95% (В. С. Савельев, 1975; Martin с соавт., 1969; Stefanics с соавт., 1973, и др.). После успешной эмболэктомии восстановление периферической пульсации отмечается не у всех больных (у 60%, Martin с соавт., 1969). Это объясняется фрагментацией эмбола, множественной («этажной») и повторной эмболией или атеросклеротическими изменениями сосудов. Результаты при ранней эмболэктомии лучше в отношении сохранения и восстановления функции конечности, однако выше летальность по сравнению с поздними эмболэктомиями.

При непрямой эмболэктомии с помощью баллонных катетеров увеличивается процент восстановления периферической пульсации по сравнению с другими методами эмболэктомии.

Выполнение одной эмболэктомии у больных с сопутствующим атеросклеротическим поражением сосудов почти у половины больных безуспешно (Netzer с соавт., цит. по Stefanics с соавт., 1973).

Мы располагаем опытом хирургического лечения 213 больных с эмболией бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей (с 1972 по 1977 г.). Из них 156 оперированы в клинике хирургии сосудов института. Возраст больных от 18 до 79 лет. Эмболии бедренных и подколенной артерий наблюдались у 59,7% больных, подвздошных артерий — у 9,6%, бифуркации аорты — у 6%, плечевой артерии — у 12,5%.

При эмболтромбэктомии применяли баллонные катетеры «Дуэт». У 3 больных кроме тромбэмболэктомии выполнена боковая венопластика заплатой, у 2 — аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование методом in situ. У 6 больных одномоментно или во втором этапе произведена комиссуротомия. Операция была успешной у 76,4% больных. Смертность во время операции и в ранний послеоперационный период составила 18%.

Дополнительная тромбэктомия из сопутствующих магистральных вен выполнена у 3 больных, венозное кровопускание из глубоких вен произведено у 9 больных.

Клинический опыт убеждает нас в том, что эмболэктомия может быть успешной через 12, 24 ч и через несколько дней от начала заболевания при условии сохранения жизнеспособности конечности.

Главное — не срок поражения, а степень тяжести ишемии. Нарушение чувствительности кожи, парез мышц не являются решающими симптомами при решении вопроса о показаниях к эмболэктомии или первичной ампутации конечности. Основное значение имеет мышечная контрактура, которая в большинстве случаев исключает возможность сохранения конечности и затрудняет выздоровление больных.

Необходимо дальнейшее изучение патофизиологии острой ишемии и постишемических расстройств, разработка методов борьбы с ними. На пути совершенствования помощи больным с острой артериальной непроходимостью чрезвычайно важными являются организационные задачи, так как до сих пор широкий круг практических врачей недостаточно знаком с современными принципами лечения больных г острой артериальной непроходимостью, что ведет к большому количеству диагностических и тактических ошибок, инвалидности, а часто и к гибели больных.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



При эмболэктомии у больных с тяжелой и средней степенью ишемии конечности к моменту ушивания артерии и снятия зажимов с сосудов следует ввести раствор бикарбоната натрия с целью уменьшения опасности постишемических расстройств. В дальнейшем необходимо следить за показателями КЩР и своевременно его корригировать. После восстановления артериального кровотока необходимо следить за уровнем артериального давления и своевременно корригировать…

Послеоперационный период

После устранения непроходимости сосуда и восстановления кровообращения в ишемизированной конечности у больных с резко выраженной ишемией тканей наблюдаются постишемические расстройства, выраженные в той или иной степени, которые получили название постишемического синдрома. Степень постишемических расстройств прямо пропорциональна степени ишемии и величине массы ишемизированных тканей, а также зависит от полноты восстановления кровообращения, факторов лечебного воздействия. Патогенез и…

Нарушения функции почек во время операции и в ранний послеоперационный период обусловлены: снижением перфузии почек в результате расстройств центральной гемодинамики (гипотензии); метаболическим ацидозом; попаданием в общий кровоток и затем в почечные канальцы миоглобина из разрушенных мышечных клеток при тяжелой степени ишемии, сопровождающейся мышечной контрактурой. Последнее осложнение наиболее тяжелое, так как приводит к развитию тубулярного некроза…

У больных, оперированных в стадии тяжелой ишемии конечности, следует катетеризировать мочевой пузырь и измерять почасовой диурез. Нарастающая олигурия, анурия, гематурия, гиперазотемия являются угрожающими показателями миоглобинурического нефроза. В таких случаях необходимо правильно оценить общее состояние больного, состояние конечности, риск для жизни с целью своевременной ампутации конечности. Кровотечение из операционной раны в послеоперационный период может быть капиллярным…

Наличие эмбологенного заболевания таит в себе постоянную угрозу повторных, часто смертельных, эмболии мозговых, висцеральных и периферических артерий. Особую актуальность представляет выявление и лечение эмбологенных заболеваний, применение хирургических или медикаментозных средств профилактики артериальных эмболии. Более эффективны радикальные, хирургические методы лечения эмбологенных заболеваний: комиссуротомия, иссечение постинфарктной аневризмы сердца, резекция аневризмы брюшной аорты, реконструктивные операции при заболеваниях магистральных…