24 марта 2009

Оперативное лечение

уретерокаликоанастомозОперативные доступы к почке и мочеточнику у детей применяются те же, что и у взрослых: внебрюшинные пояснично-брюшные (раз рез по Федорову, Израэлю, Бергману), чрезбрюшинные, трансторакальный, забрюшинно-диафрагмальный.

Наименее травматичными следует считать доступы к верхним мочевым путям, осуществляемые без пересечения мышц (межмышечные доступы), так как размеры анатомических образований у детей малы, ткани нежны, легко ранимы. Недостатком межмышечных доступов является узость операционной раны при выражен ном подкожном жировом слое.

Необходимость корригирующих операций, осуществляемых одно временно с удалением камней, с самого начала предполагает применение доступа с пересечением мышц. Удаление камня следует производить без мобилизации и выведения почки и мочеточника в рану. Предотвращение мочевых затеков осуществляется введением в операционную рану полиэтиленовой или резиновой дренажных тру бок с боковыми отверстиями, целлофано-марлевого тампона.

У больных нефролитиазом могут быть выполнены органоуносящие и органосохраняющие операции. Необходимость в нефрэктомии может возникнуть при калькулезном пионефрозе, гидронефрозе в конечной стадии, нефрогенной гипертонии и сморщенной почке, остром пиелонефрите с деструктивными изменениями почечной паренхимы (карбункул, абсцесс почки).

Наибольшее распространение из органосохраняющих операций получила пиелолитотомия, впервые произведенная Czerny в 1880 г. Чаще всего производят заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды.

При множественных и коралловидных камнях почек пиелолитотомия «в чистом виде» у детей практически невыполнима в связи с большой частотой внутрипочечного типа лоханки. Подобные камни чаще всего удаляют с помощью пиелонефротомии или нефротомии. Широкие нефротомические разрезы у детей представляют большую опасность в отношении кровотечения.

Идеальной является нефротомия, при которой кровообращение в почке временно выключено (зажим на почечную артерию, окклюзия почечной артерии баллоном-катетером с гипертермической перф зией почки). Операцию заканчивают дренированием почки (нефростомия, пиелостомия) в случае кровотечения во время операции, активного воспалительного процесса в почке или оставления фрагментов камня.

При выраженном гидрокаликозе, обусловленном камнем, производят резекцию почки с целью более эффективного воздействия на воспалительный процесс после дующей консервативной терапией и предотвращения рецидива камнеобразования. В случае необходимости одновременно с удалением конкрементов выполняют корригирующие операции (уретеролиз, различные виды уретеропиелоанастомозов, уретерокаликоанастомоз, нефропексия и др.).

Небольшие камни нижней трети мочеточников (0,5 — 0,6 см диаметром) нередко удается низвести с помощью дилататора Дурмашкина, петли Цейса и корзинки коралловидном камне. Дормиа (как правило, у детей старше 8 — 9 лет).

Оперативное удаление камня мочеточника предпринимают при окклюзирующем характере камня, сопровождающемся атакой пиело нефрита, при безуспешности консервативной терапии и прогрессировании уретерогидронефроза.

Доступы к мочеточнику могут быть выполнены из внебрюшинного, чрезбрюшинного комбинированного разрезов.

При камне верх него отдела мочеточника используют доступ по Федорову, среднего — косой доступ с параректальным разрезом, нижнего — подвздошный разрез по Пирогову. Камни мочевого пузыря у детей старшего возраста можно уда лить путем литотрипсии и литотомии. Цистолитотрипсия является методом выбора и выполняется цистолитотриптором [Brundig P. et al., 1980] с помощью аппарата «Урат-1».

Камни переднего отдела мочеиспускательного канала удаляют специальными уретральными шипцами. При узком наружном отверстии уретры производят его рассечение (меатотомия). При не возможности извлечь камень из заднего отдела уретры можно попытаться протолкнуть его в моче вой пузырь катетером и там про извести камнедробление.

При без успешности подобной попытки производят уретротомию. Оперативное удаление камней заднего отдела уретры лучше осуществлять со стороны мочевого пузыря. Ниже описана техника наиболее частых вмешательств у детей при мочекаменной болезни.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Причинами, способствующими образованию камней в мочевом пузыре у детей, являются хронический цистит, особенно при щелочной моче, длительное затруднение оттока мочи при стриктурах уретры (врожденных или при обретенных), клапаны задней уретры, дивертикулы, травма мочевого пузыря и уретры, неврогенные расстройства мочеиспускания, приводящие к гипо- и атонии мочевого пузыря. Таким образом, процесс образования камней в почках и моче…

Отдаленные результаты оперативного лечения уролитиаза у детей показывают его высокую эффективность, что выражается как в улучшении общего состояния ребенка, так и в улучшении функциональной способности почек. Результаты лечения находятся в прямой зависимости от сроков оперативного вмешательства: чем раньше оно произведено (до развития необратимых анатомических изменений почечной паренхимы), тем лучше результат. Большинство клиницистов отмечают значительное уменьшение…

Клиническая картина мочекаменной болезни у детей зависит в первую очередь от места локализации камня, осложнений, которые он вызвал, и его размеров. Наиболее характерным симптомом мочекаменной болезни у детей является боль, особенно приступообразная. Имеют значение также гематурия, дизурия, пиурия и самостоятельное отхождение камней. Необходимо отметить, что ни один из перечисленных симптомов не является типичным для мочекаменной…

Считают, что у детей реже, чем у взрослых, наблюдается почечная колика. Это связывают с более легким отхождением мелких камней через относительно широкий мочеточник у детей. Большинство авторов указывают, что у грудных детей почечная колика проявляется кратковременными и умеренны ми болями. Острые боли в поясничной области и правой половине живота у детей менее длительные. Нередко отмечаются…

Отхождение камней — наиболее доказательный симптом моче каменной болезни. Без предшествующей почечной колики камни отходят крайне редко. М. И. Кокочашвили (1950) наблюдал самостоятельное отхождение конкрементов у 8,3% детей, И. М. Быков (1962) — у 9,3%, Д. Д. Мурванидзе (1973) — у 6,4% детей. При окклюзии камнем мочеиспускательного канала возникает острая задержка мочеиспускания с соответствующей клинической…