24 марта 2009

Включение почки в кровоток

После завершения сосудистых анастомозов почку включают в кровоток в следующей последовательности: сначала снимают зажим с проксимального отдела подвздошной вены, затем с дистального ее отдела и в последнюю очередь с артерии. К моменту включения почки в кровоток объем циркулирующей крови у реципиента дол жен быть нормальным или слегка увеличенным, для чего вливают в вену 500 — 800 мл жидкости. Ряд хирургов вводят в этот момент 200 — 300 мг лазикса или 30 — 60 г маннитола.

Если имеется кровотечение из линии анастомоза, накладывают дополнительные узловые швы, не прерывая кровотока в почке. Повторное пережатие почечных сосудов трансплантата нежелательно, так как ведет к серьезным повреждениям ткани почки. Затем почку укладывают в подготовленное для нее ложе и приступают к восстановлению непрерывности мочевыводящих путей.

Существуют четыре принципиально разных способа восстановления мочевыводящих путей:

  • уретероцистоанастомоз;
  • уретероуретероанастомоз;
  • уретеропиелоанастомоз;
  • пиелопиелоанастомоз.

Большинство хирургов придерживается мнения, что оптимальным методом выбора при пересадке почки является уретероцистоанастомоз. Он проще, надежнее, вызывает наименьшее число осложнений, особенно мочевых свищей. Несколько слов следует сказать о названии этого способа. Часто в литературе применяют термин «уретероцистонеонастомоз».

Мы полагаем, что приставка «нео» вряд ли необходима, ибо любой анастомоз мочеточника с мочевым пузырем накладывается на новом месте, а не в области естественного устья. Если же производится коррекция естественного устья мочеточника, то эта операция имеет определенное название. В данной работе мы в дальнейшем будем пользоваться термином «уретероцистоанастомоз».

Существуют две основные методики наложения уретероцистоанастомоза (интравезикальная и экстравезикальная) и множество модификаций. При интравезикальной методике широко вскрывают пузырь, мочеточник протягивают через стенку пузыря и конец его пришивают к слизистой оболочке со стороны полости пузыря. Пре имуществом этой методики является то, что она позволяет наложить анастомоз довольно низко, вблизи устья собственных мочеточников, что имеет немаловажное значение.

В то же время данная методика требует широкого вскрытия мочевого пузыря и наложения шва стенки пузыря на большом протяжении. При иммунодепрессивной терапии это существенно увеличивает риск расхождения швов и возникновения мочевого свища, который в большинстве случаев ведет к нагноению раны, сепсису, необходимости отмены иммунодепрессивной терапии и удаления почки.

В последнее время все больше сторонников приобретает метод экстравезикальной уретероцистостомии, при котором мочевой пузырь не вскрывают широко. Этот метод впервые применил О. Witzel в 1896 г. Затем он был модифицирован рядом авторов [Lich R., 1961, и др.]. Заключается он в следующем.

На переднебоковой стенке мочевого пузыря тупым путем в двух местах раздвигают мышцы и обнажают слизистую. Оба отверстия, расположенные друг от друга на расстоянии 2 — 3 см, соединяют подслизистым туннелем, через который протягивают донорский мочеточник. Мочеточник укладывают таким образом, чтобы он не был натянут, избыток его отсекают, конец рассекают вдоль по дорсальной поверхности на протяжении 2 см.

Вскрывают слизистую мочевого пузыря на протяжении 2 см и пришивают к ней края рассеченного мочеточника непрерывным или узловым швом атравматической иглой с рассасывающейся нитью (хромированный кетгут, дексон, викрил) № 4/0 или 3/0. После этого над анастомозом сшивают мышечную стенку мочевого пузыря. Мочеточник в месте вхождения его в подслизистый туннель фиксируют одиночным швом к стенке мочевого пузыря. Такова методика наружной уретероцистостомии.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Рассмотрим классическую экстраперитонеальную методику. По этой методике пересадку производят в правую или левую подвздошную область. Сторону операции выбирают в зависимости от того, какую почку донора (правую или левую) пересаживают. Левую почку лучше пересаживать в правую, а правую в левую подвздошную область. Необходимость перекрестной пересадки вызвана тем, что при этом можно перевернуть почку ее задней поверхностью…

После обнажения предбрющинной клетчатки выделяют и перевязывают проходящие в ней нижние надчревные артерию и вену. У мальчиков семенной канатик мобилизуют и оттягивают крючком медиально. У девочек круглую связку матки перевязывают и пересекают. Следующим этапом операции является выделение подвздошных сосудов. Артерию реципиента выбирают в зависимости от диаметра и количества почечных артерий у донора. У детей старшего…

Некоторые хирурги орошают сосудистые анастомозы раствором гепарина [Calne R., 1965]. Техника наложения сосудистых анастомозов по типу конец в конец заключается в следующем. Вначале на противоположные по диаметру участки анастомоза накладывают П-образные швы-держалки, а за тем атравматической иглой с синтетической нерассасывающейся нитью № 4/0 или 5/0 накладывают на артерии непрерывный обвивной шов. У 25% потенциальных доноров…

При наложении уретеропиелоанастомоза нет необходимости вскрывать мочевой пузырь и, следовательно, не инфицируется рана, что неизбежно происходит при любом вскрытии пузыря, нет опасности расхождения швов мочевого пузыря, используется собственный мочеточник, что дает более надежную антирефлюксную защиту, разумеется, если мочеточник реципиента был здоров. Таковы пре имущества уретеропиело-анастомоза. Недостатком этого метода является то, что в значительном проценте случаев…

Основными задачами при ведении больного в послеоперационном периоде являются предотвращение отторжения аллотрансплантированной почки, профилактика местных и общих инфекционных осложнений, профилактика и лечение сердечно-сосудистых осложнений, своевременная коррекция уремии до того момента, пока пересаженная почка не начнет нормально функционировать. Для предотвращения отторжения аллотрансплантированной почки больные в течение всей жизни должны получать иммунодепрессанты. Для подавления реакции отторжения предложено…