24 марта 2009

Подготовка к операции

Помимо гемодиализа для лечения терминальной стадии ХПН и подготовки больных к трансплантации почки применяют также постоянный амбулаторный диализ, который однако в детской практике не получил широкого распространения. Тем не менее в ряде клиник его применяют успешно.

Перитонеальный диализ имеет как преимущества перед гемодиализом, так и недостатки (послед них, несомненно, больше). Следует отметить, что в детской практике постоянный амбулаторный перитонеальный диализ не требует наложения шунта или фистулы, которые у детей часто тромбируются.

В то же время при длительном перитонеальном диализе в брюшной полости образуются спайки, из-за которых эффективность диализа постепенно снижается. Нередко развивается перитонит. Тем не менее у детей с массой тела 10 — 13 кг, когда гемодиализ технически невозможен, перитонеальный диализ остается единственным выходом [Potter D., 1978; Dippel J., 1981].

По общему мнению специалистов, гемодиализ и перитонеальный диализ менее эффективны, чем трансплантация почки, и их следует применять главным образом при подготовке больных к операции. Однако в настоящее время трансплантация почки не может считаться идеальным способом лечения, ибо также сопровождается значительным числом серьезных осложнений.

Специфическими проблемами детской трансплантологии являются токсичность иммунодепрессивной терапии, технически более сложное выполнение операции, задержка роста в связи со стероидной терапией, трудности социального фактора [Muller-Wiefel J., 1979].

Мнения о показаниях и противопоказаниях к диализу и пересадке почки в первые 5 лет жизни весьма противоречивы [Dreikorn К., 1981]. Несмотря на то что имеются отдельные сообщения об успешных пересадках почек у детей до 1 года, клинический опыт показывает, что в этом возрасте предпочтительнее лечить больных с помощью диализа и ставить показания к трансплантации у детей старше 1 года.

При двусторонних опухолях почек трансплантация показана не ранее чем через полгода после удаления опухоли и в отсутствие метастазов. Если раньше подобные операции считались абсолютно безнадежными, то в последнее время появились сообщения о больных с опухолью Вильямса, живущих 5 лет и более после трансплантации почки. В то же время рецидивы этой опухоли после трансплантации возникают нередко.

По данным разных авторов, опасность рецидива злокачественной опухоли неодинакова. Причиной его может быть сама иммунодепрессивная терапия, являющаяся канцерогенным фактором, способствующим метастазированию. В связи с этим в возрасте до 5 лет пересадка почек производится относительно редко. Так, из 1372 пересадок почек, выполненных в мире к началу 1976 г., лишь 10% произведено в возрасте моложе 5 лет (XII отчет комитета по регистрации пересадок почек в мире).

При подготовке к операции необходимо тщательное всестороннее исследование всех органов и систем больного — сердца, легких, печени, желудочно-кишечного трак та, костно-мышечной и нервной систем. У детей с врожденными заболеваниями мочевой системы необходимо тщательно изучить функцию мочевого пузыря, провести флуорометрию, цистографию для оценки функции нижних мочевыводящих путей.

В ряде случаев при нарушении мочеиспускания предварительно выполняют трансу ретральную резекцию шейки мочевого пузыря и накладывают кишечный кондуит. Разумеется, проведение этих корригирующих операций во время или после трансплантации нецелесообразно, так как в условиях иммунодепрессивной терапии они могут вызвать тяжелые осложнения из-за резкого снижения ре генеративной способности тканей.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Рассмотрим классическую экстраперитонеальную методику. По этой методике пересадку производят в правую или левую подвздошную область. Сторону операции выбирают в зависимости от того, какую почку донора (правую или левую) пересаживают. Левую почку лучше пересаживать в правую, а правую в левую подвздошную область. Необходимость перекрестной пересадки вызвана тем, что при этом можно перевернуть почку ее задней поверхностью…

После обнажения предбрющинной клетчатки выделяют и перевязывают проходящие в ней нижние надчревные артерию и вену. У мальчиков семенной канатик мобилизуют и оттягивают крючком медиально. У девочек круглую связку матки перевязывают и пересекают. Следующим этапом операции является выделение подвздошных сосудов. Артерию реципиента выбирают в зависимости от диаметра и количества почечных артерий у донора. У детей старшего…

Некоторые хирурги орошают сосудистые анастомозы раствором гепарина [Calne R., 1965]. Техника наложения сосудистых анастомозов по типу конец в конец заключается в следующем. Вначале на противоположные по диаметру участки анастомоза накладывают П-образные швы-держалки, а за тем атравматической иглой с синтетической нерассасывающейся нитью № 4/0 или 5/0 накладывают на артерии непрерывный обвивной шов. У 25% потенциальных доноров…

После завершения сосудистых анастомозов почку включают в кровоток в следующей последовательности: сначала снимают зажим с проксимального отдела подвздошной вены, затем с дистального ее отдела и в последнюю очередь с артерии. К моменту включения почки в кровоток объем циркулирующей крови у реципиента дол жен быть нормальным или слегка увеличенным, для чего вливают в вену 500 —…

При наложении уретеропиелоанастомоза нет необходимости вскрывать мочевой пузырь и, следовательно, не инфицируется рана, что неизбежно происходит при любом вскрытии пузыря, нет опасности расхождения швов мочевого пузыря, используется собственный мочеточник, что дает более надежную антирефлюксную защиту, разумеется, если мочеточник реципиента был здоров. Таковы пре имущества уретеропиело-анастомоза. Недостатком этого метода является то, что в значительном проценте случаев…