23 марта 2009

Патогенез нефрогенной гипертензии

Патогенез нефрогенной гипертензии у детей ничем не отличается от такового у взрослых. В его основе лежит нарушение ренинангиотензин-альдостероновой системы.

Ренин — протеолитический энзим вырабатываемый клетками юкстагломерулярного аппарата в ответ на градиент давления в магистральной почечной артерии или ее системе. Соединяясь с α2-глобулином, образующимся в печени, он приводит к возникновению декапептида ангиотензина I(А). Последний трансформируется в октапептид ангиотензин II(В) путем воз действия на него конвертирующего фермента плазмы крови и легких.

Именно ангиотензин II является тем мощным прессорным агентом, который повышает артериальное давление. Помимо этого, ангиотензин II стимулирует кору надпочечников, приводя к высокой секреции альдостерона. Последний способствует задержке в организме натрия и воды путем изменения обмена натрия и калия в дистальных канальцах почки. Накопление натрия и воды в стенке артериальных сосудов приводит к сужению их просвета и сенсибилизирует к катехоламинам.

Длительное существование гипертензии вызывает в контралатеральной почке явления артериоло-нефросклероза, который сам по себе поддерживает высокие цифры артериального давления. На пораженной стороне имеют место тубулярная ишемия и атрофия почечной паренхимы, которые являются источником развития инфекции и пиелонефрита [Лопаткин Н. А., Мазо Е. Б., 1975].

Таким образом, система ренин — ангиотензин вовлекается в патогенез нефрогенной гипертензии при:

  • стенозирующих или окклюзирующих поражениях почечной артерии, приводящих к возникновению градиента давления и почечной ишемии;

  • различных поражениях паренхимы почек, также приводящих к ее ишемии;

  • ренинсекретирующей опухоли почек, именуемой в последнее время гемангиоперицитомой, или опухоли Вильмса, и простой кисте почки [Mitchell J. et al., 1970].

Во всех этих случаях вторичный альдостеронизм с гипо-калиемией может развиться как логическое следствие высокого со держания ангиотензина II, стиму лирующего гиперсекрецию альдо-стерона корой надпочечников.

На стороне поражения почечной артерии снижаются гломерулярная фильтрация и почечный плазмоток, возрастает тубулярная реабсорбция натрия и воды. Это приводит к редукции мочи на сто роне поражения по сравнению с контралатеральной почкой, но концентрация мочевины и креатинина, как и осмолярность мочи, повы шается.

Этот элемент патогенеза лежит в основе определения раздельных почечных функций, предложенных Stamey и соавт. (1960), J. Howard и Т. Connor (1962). Для вазоренальной гипертензии характерно снижение количества мочи на 50% и содержания натрия в ней на 20% на стороне поражения. Эти же изменения функции пораженной почки лежат в основе разных признаков, отмечаемых на экскреторных урограммах у больных этой категории.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Торакальный подход осуществляют в восьмом — девятом межреберье (больной лежит на боку с валиком под XII ребром) с пересечением реберных хрящей. Вскрывают плевру и защищают легкое влажным тампоном. Затем рассекают диафрагму по направлению к ее медиальной ножке (этот момент особенно важен, если стеноз почечной артерии вызван сдавлением ножки диафрагмы) и проникают в забрюшинное пространство непосредственно…

Резекцию с анастомозом конец в конец обычно применяют при фибромускулярном стенозе или аневризме магистральных почечных артерий. Эта операция является идеальной при поражениях почечной артерии указанного характера. При ее выполнении почечная вена обычно смещается книзу. После перекрытия кровотока в почке со стороны аорты и почечной артерии выполняют резекцию в пределах видимо неизмененных тканей. Необходимо достаточно полно…

При выполнении анастомозов выключают кровоток в аорте и накладывают турникет на дистальную часть почечной артерии (при резкой степени стеноза это может не потребоваться). Анастомозы накладывают по типу конец трансплантата в бок почечной артерии (шелк № 5/0) и аорты (шелк № 4/0). Вначале выполняют анастомоз почечной артерии с трансплантатом, который предварительно промывают раствором гепарина. Затем, трансплантат…

Принято считать, что спленоренальный анастомоз — технически более трудная операция, чем описанные выше виды пластики, что обусловлено выбором оперативного подхода и необходимостью мобилизации дистального отдела поджелудочной железы, а нередко и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим многие хирурги предпочитают торакоабдоминальный доступ в 10 — 11-ом межреберье с торакотомией и лапаротомией. Такой подход позволяет четко идентифицировать…

Аутотранеплантация почки показана в тех случаях, когда реконструктивная операция in situ технически трудна, опасна или практически невыполнима. В настоящее время эту операцию чаще всего производят при фибромускулярном стенозе, аневризме почечной артерии и особенно ее ветвей при их расположении в воротах почки или бифуркации ее артерии. Обычно в таких случаях перед аутотрансплантацией выполняют экстракорпоральную реконструкцию почечной…