Торакальный подход
Торакальный подход осуществляют в восьмом — девятом межреберье (больной лежит на боку с валиком под XII ребром) с пересечением реберных хрящей. Вскрывают плевру и защищают легкое влажным тампоном. Затем рассекают диафрагму по направлению к ее медиальной ножке (этот момент особенно важен, если стеноз почечной артерии вызван сдавлением ножки диафрагмы) и проникают в забрюшинное пространство непосредственно в область аорты и место отхождения от нее почечной артерии слева или в область нижней полой вены и аорты соответственно почечной вене и артерии справа.
В дальнейшем мобилизация этих сосудов осуществляется так, как было указано выше. Удобство это го подхода заключается в непосредственном выходе на аорторенальный сосудистый перекресток, так как почечные артерии находятся позади и чуть выше почечных вен. Недостатки такого подхода в его травматичности, необходимости дренирования плевральной полости и возможности осложнений. Обязательно введение в забрюшинное пространство резинового дренажа через контрапертуру.
Несомненными преимуществами обладает подход по Негаматцу, осуществляемый при необходимости с резекцией XII или XI ребра. В этом случае разрез выполняют так, как при люмботомии, под XII ребром (или в одиннадцатом межреберье), а заднюю его часть проводят параллельно позвоночнику на уровне латерального края длинных разгибателей спины.
Преимущества доступа заключаются в выполнении его экстраплеврально и экстраперитонеально при хорошем контроле аорторенального и венозноренального сосудистых перекрестков. Правила и приемы мобилизации крупных сосудов остаются прежними.
Особенностями подхода при аутотрансплантации почки являются выполнение ее из двух разрезов: люмботомического (например, по Нагаматцу) и в подвздошной области (обычно параректальный).
В этом случае почку перемещают в подвздошную область в тоннеле, который формируют тупо между нижним углом люмботомической раны и верхним углом параректально. Особая осторожность в этом случае должна соблюдаться по отношению к мочеточнику (предупреждение его перегибов и сдавлений).
«Детская урология», Н.А. Лопаткин
Показания к нефрэктомии: инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции; множественные поражения стенотическими процессами основных ветвей почечной артерии; сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; отсутствие эффекта от ранее выполненной пластической операции на сосудах или резекции почки при бесперспективности повторной пластики или высоком риске из-за общего состояния больного; дисплазия почки. Специальная…
При подходе к левой почечной артерии, поперечную ободочную кишку приподнимают, открывая передневерхнюю часть раны брюшной полости, и закрывают влажной марлевой салфеткой. Тонкий кишечник укладывают, смещая в правый верхний квадрант раны или в специальный пластиковый пакет, и выводят к правой боковой стенке брюшной полости. Затем рассекают селезеночно-толстокишечную связку, париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей толстой кишки…
Резекцию с анастомозом конец в конец обычно применяют при фибромускулярном стенозе или аневризме магистральных почечных артерий. Эта операция является идеальной при поражениях почечной артерии указанного характера. При ее выполнении почечная вена обычно смещается книзу. После перекрытия кровотока в почке со стороны аорты и почечной артерии выполняют резекцию в пределах видимо неизмененных тканей. Необходимо достаточно полно…
При выполнении анастомозов выключают кровоток в аорте и накладывают турникет на дистальную часть почечной артерии (при резкой степени стеноза это может не потребоваться). Анастомозы накладывают по типу конец трансплантата в бок почечной артерии (шелк № 5/0) и аорты (шелк № 4/0). Вначале выполняют анастомоз почечной артерии с трансплантатом, который предварительно промывают раствором гепарина. Затем, трансплантат…
Принято считать, что спленоренальный анастомоз — технически более трудная операция, чем описанные выше виды пластики, что обусловлено выбором оперативного подхода и необходимостью мобилизации дистального отдела поджелудочной железы, а нередко и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим многие хирурги предпочитают торакоабдоминальный доступ в 10 — 11-ом межреберье с торакотомией и лапаротомией. Такой подход позволяет четко идентифицировать…
