23 марта 2009

Аневризма почечной артерии

Принято считать, что спленоренальный анастомоз — технически более трудная операция, чем описанные выше виды пластики, что обусловлено выбором оперативного подхода и необходимостью мобилизации дистального отдела поджелудочной железы, а нередко и двенадцатиперстной кишки.

В связи с этим многие хирурги предпочитают торакоабдоминальный доступ в 10 — 11-ом межреберье с торакотомией и лапаротомией. Такой подход позволяет четко идентифицировать селезеночную артерию и вену. Для определения последней хорошим ориентиром является верхняя брыжеечная вена, а вернее место ее впадения в портальную вену. Селезеночную артерию следует отделить от близко расположенной ее вены и выделить на достаточном протяжении, не повредив поджелудочную железу.

С этой целью перевязывают ветви селезеночной артерии, идущие к поджелудочной железе. Затем селезеночную артерию перевязывают и пересекают непосредственно в воротах селезенки, предварительно наложив клемму на проксимальную часть выделенной артерии. Надпочечниковую вену перевязывают и пересекают. Селезенку не удаляют. Многие хирурги предпочитают выполнять анастомоз по типу конец селезеночной в бок почечной артерии. Последнюю мобилизуют. Почку выключают из кровотока путем наложения клемм на ее артерию проксимальнее и дистальнее анастомоза.

Почечную артерию вскрывают продольно и, если это возможно, часть ее стенки иссекают для создания «окна» — места будущего анастомоза, что важно для предупреждения тромбирования. Для этого же промывают анастомозируемые артерии раствором гепарина. Анастомоз выполняют шелком № 5/0 — 6/0 и заполняют кровью, сняв в первую очередь клеммы с почечной артерии (сначала с дистального, а затем с проксимального ее конца).

Неудобством и в известной степени опасностью описанного метода операции являются необходимость частичной мобилизации под желудочной железы и Т-образный характер анастомоза, таящий возможность рецидива стеноза в мес те анастомоза. Для предупреждения этого мы рекомендуем люмботомический разрез (по Нагаматцу, межреберный), а после выделения почечной артерии — лапаротомию в верхнепереднем углу раны сразу с выходом на ворота селезенки. Анастомоз осуществляют по типу конец в конец. В этом случае нет необходимости мобилизовать поджелудочную железу, что является профилактикой после операционного панкреатита.

При аневризме почечной артерии обычно применяют три вида операции:

  • резекцию почечной артерии с анастомозом конец в конец;

  • иссечение аневризмы с ушиванием почечной артерии или замещение ее дефекта заплатой из аутовены (подкожная вена бедра) или дакрона и т. д. При аневризме в месте бифуркации почечной артерии после ее иссечения анастомоз по типу конец в конец осуществляют между проксимальной частью почечной артерии и сшитых в один ствол ее ветвями;

  • аневризмографию — технически простую операцию, заключающуюся в ушивании стенки артерии тканями аневризмы, оставленными специально с этой целью после иссечения ее основной части.

Обычно аневризмографию выполняют при множественных поражениях почечной артерии и аневризме больших размеров.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Систолическое давление на нижних конечностях выше, чем на верхних. Обратное соотношение показателей может указывать на коарктацию или другие препятствия по ходу аорты. Диастолическое давление обычно одинаково как на верхних, так и на нижних конечностях. Обычно артериальное давление при паренхиматозной гипертензии повышается медленно, вначале за счет систолического показателя (120 — 140 мм рт. ст.). При вазоренальной…

Выявлению артериальной гипертензии у детей способствует систематическое измерение у них артериального давления. Это в первую очередь дол жен делать педиатр, особенно при жалобах ребенка на головную боль. Запоздалая диагностика нефрогенной гипертензии способствует быстрому развитию глубоких изменений в головном мозге и системе кровообращения, особенно в сосудах почек. Последнее обстоятельство чрезвычайно важно при односторонних заболеваниях сосудов (стенотические…

Уменьшенная почка — нередкий признак при нефрогенной гипертензии у детей. Литературные данные показывают, что почти у половины детей, страдающих гипертензией, экскреторные урограммы нормальные [Loggie J., 1971]. Даже при вазоренальной гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии, экскреторная урография может не выявить никаких изменений. У детей при резко выраженном стенозе почечной артерии изменения на экскреторных урограммах такие же,…

Лечение

Исследование суточной экскреции с мочой альдостерона позволяет выявить у детей вторичный альдостеронизм. Последний обычно исчезает после оперативного устранения артериального стеноза. Обследование завершается биопсией почки, которую у детей выполняют под наркозом. Основная цель биопсии — выяснить морфологическое состояние контралатеральной почки для окончательного решения о характере операции. Чаще выполняют пункционную аспирационную биопсию почки. С пораженной стороны целесообразно…

Показания к нефрэктомии: инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции; множественные поражения стенотическими процессами основных ветвей почечной артерии; сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; отсутствие эффекта от ранее выполненной пластической операции на сосудах или резекции почки при бесперспективности повторной пластики или высоком риске из-за общего состояния больного; дисплазия почки. Специальная…