23 марта 2009

Аневризма почечной артерии

Принято считать, что спленоренальный анастомоз — технически более трудная операция, чем описанные выше виды пластики, что обусловлено выбором оперативного подхода и необходимостью мобилизации дистального отдела поджелудочной железы, а нередко и двенадцатиперстной кишки.

В связи с этим многие хирурги предпочитают торакоабдоминальный доступ в 10 — 11-ом межреберье с торакотомией и лапаротомией. Такой подход позволяет четко идентифицировать селезеночную артерию и вену. Для определения последней хорошим ориентиром является верхняя брыжеечная вена, а вернее место ее впадения в портальную вену. Селезеночную артерию следует отделить от близко расположенной ее вены и выделить на достаточном протяжении, не повредив поджелудочную железу.

С этой целью перевязывают ветви селезеночной артерии, идущие к поджелудочной железе. Затем селезеночную артерию перевязывают и пересекают непосредственно в воротах селезенки, предварительно наложив клемму на проксимальную часть выделенной артерии. Надпочечниковую вену перевязывают и пересекают. Селезенку не удаляют. Многие хирурги предпочитают выполнять анастомоз по типу конец селезеночной в бок почечной артерии. Последнюю мобилизуют. Почку выключают из кровотока путем наложения клемм на ее артерию проксимальнее и дистальнее анастомоза.

Почечную артерию вскрывают продольно и, если это возможно, часть ее стенки иссекают для создания «окна» — места будущего анастомоза, что важно для предупреждения тромбирования. Для этого же промывают анастомозируемые артерии раствором гепарина. Анастомоз выполняют шелком № 5/0 — 6/0 и заполняют кровью, сняв в первую очередь клеммы с почечной артерии (сначала с дистального, а затем с проксимального ее конца).

Неудобством и в известной степени опасностью описанного метода операции являются необходимость частичной мобилизации под желудочной железы и Т-образный характер анастомоза, таящий возможность рецидива стеноза в мес те анастомоза. Для предупреждения этого мы рекомендуем люмботомический разрез (по Нагаматцу, межреберный), а после выделения почечной артерии — лапаротомию в верхнепереднем углу раны сразу с выходом на ворота селезенки. Анастомоз осуществляют по типу конец в конец. В этом случае нет необходимости мобилизовать поджелудочную железу, что является профилактикой после операционного панкреатита.

При аневризме почечной артерии обычно применяют три вида операции:

  • резекцию почечной артерии с анастомозом конец в конец;

  • иссечение аневризмы с ушиванием почечной артерии или замещение ее дефекта заплатой из аутовены (подкожная вена бедра) или дакрона и т. д. При аневризме в месте бифуркации почечной артерии после ее иссечения анастомоз по типу конец в конец осуществляют между проксимальной частью почечной артерии и сшитых в один ствол ее ветвями;

  • аневризмографию — технически простую операцию, заключающуюся в ушивании стенки артерии тканями аневризмы, оставленными специально с этой целью после иссечения ее основной части.

Обычно аневризмографию выполняют при множественных поражениях почечной артерии и аневризме больших размеров.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Лечение

Исследование суточной экскреции с мочой альдостерона позволяет выявить у детей вторичный альдостеронизм. Последний обычно исчезает после оперативного устранения артериального стеноза. Обследование завершается биопсией почки, которую у детей выполняют под наркозом. Основная цель биопсии — выяснить морфологическое состояние контралатеральной почки для окончательного решения о характере операции. Чаще выполняют пункционную аспирационную биопсию почки. С пораженной стороны целесообразно…

Показания к нефрэктомии: инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции; множественные поражения стенотическими процессами основных ветвей почечной артерии; сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; отсутствие эффекта от ранее выполненной пластической операции на сосудах или резекции почки при бесперспективности повторной пластики или высоком риске из-за общего состояния больного; дисплазия почки. Специальная…

При подходе к левой почечной артерии, поперечную ободочную кишку приподнимают, открывая передневерхнюю часть раны брюшной полости, и закрывают влажной марлевой салфеткой. Тонкий кишечник укладывают, смещая в правый верхний квадрант раны или в специальный пластиковый пакет, и выводят к правой боковой стенке брюшной полости. Затем рассекают селезеночно-толстокишечную связку, париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей толстой кишки…

Торакальный подход осуществляют в восьмом — девятом межреберье (больной лежит на боку с валиком под XII ребром) с пересечением реберных хрящей. Вскрывают плевру и защищают легкое влажным тампоном. Затем рассекают диафрагму по направлению к ее медиальной ножке (этот момент особенно важен, если стеноз почечной артерии вызван сдавлением ножки диафрагмы) и проникают в забрюшинное пространство непосредственно…

Резекцию с анастомозом конец в конец обычно применяют при фибромускулярном стенозе или аневризме магистральных почечных артерий. Эта операция является идеальной при поражениях почечной артерии указанного характера. При ее выполнении почечная вена обычно смещается книзу. После перекрытия кровотока в почке со стороны аорты и почечной артерии выполняют резекцию в пределах видимо неизмененных тканей. Необходимо достаточно полно…