Операция на проксимальной трети артерий
При подходе к левой почечной артерии, поперечную ободочную кишку приподнимают, открывая передневерхнюю часть раны брюшной полости, и закрывают влажной марлевой салфеткой. Тонкий кишечник укладывают, смещая в правый верхний квадрант раны или в специальный пластиковый пакет, и выводят к правой боковой стенке брюшной полости.
Затем рассекают селезеночно-толстокишечную связку, париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей толстой кишки и вместе с селезеночным углом смещают их медиально, открывая аорту. После вскрытия переднепочечной фасции находят почечную вену, которую мобилизуют путем перевязки надпочечниковой и яичковой (яичниковой) вены. Почечная артерия находится позади и несколько выше почечной вены.
При необходимости прямого доступа к аорте, нижней полой вене и почечным сосудам обеих почек используют поперечный разрез. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют и смещают вверх. Тонкий кишечник обычно укладывают в полиэтиленовый пакет с изотоническим раствором хлорида натрия для профилактики травматизации и высушивания серозного покрова. Поперечную ободочную кишку поднимают и смещают кверху.
Брюшину рассекают вдоль нижнего края восходящей части двенадцатиперстной кишки, которую ротируют вверх. При этом открывается забрюшинное пространство, что позволяет сразу получить доступ к крупным сосудам. Яичковые или яичниковые вены перевязывают, особенно на стороне намеченной пластики, что позволяет свободно приподнять почечную вену слева и сместить нижнюю полую вену справа.
С этой целью нередко бывает необходимо перевязать 1 — 2 поясничные вены, а слева — брыжеечную вену. Это особенно важно при подходе к проксимальной трети правой почечной артерии. Дистальные 2/3 правой почечной артерии хорошо достижимы после смещения нижней полой вены медиально и правой почечной вены вверх или вниз.
При операции на проксимальной трети почечных артерий должна быть мобилизована часть брюшной аорты над и под почечными артериями в пределах 4 — 5 см, что достигается перевязкой находящихся в этих пределах поясничных артерий. Следует помнить, что этот этап операции осуществляется с предварительным наложением на аорту и соответствующую почечную артерию специальных турникетов.
Приведенные подходы позволяют выполнить почти все реконструктивные операции при вазоренальной гипертензии, но являются весьма травматичными и трудоемкими. В связи с этим многие применяют торакальный доступ (чаще всего торакофренолюмботомию), который обеспечивает точный выход непосредственно на аорторенальный сосудистый участок и хорошую ревизию почки при необходимости.
Этот подход получил особое распространение при трансаортальной эндоартерэктомии, транспозиции (реимплантации) почечной артерии, одностороннем шунтировании и т. д.
«Детская урология», Н.А. Лопаткин
Показания к нефрэктомии: инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции; множественные поражения стенотическими процессами основных ветвей почечной артерии; сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; отсутствие эффекта от ранее выполненной пластической операции на сосудах или резекции почки при бесперспективности повторной пластики или высоком риске из-за общего состояния больного; дисплазия почки. Специальная…
Торакальный подход осуществляют в восьмом — девятом межреберье (больной лежит на боку с валиком под XII ребром) с пересечением реберных хрящей. Вскрывают плевру и защищают легкое влажным тампоном. Затем рассекают диафрагму по направлению к ее медиальной ножке (этот момент особенно важен, если стеноз почечной артерии вызван сдавлением ножки диафрагмы) и проникают в забрюшинное пространство непосредственно…
Резекцию с анастомозом конец в конец обычно применяют при фибромускулярном стенозе или аневризме магистральных почечных артерий. Эта операция является идеальной при поражениях почечной артерии указанного характера. При ее выполнении почечная вена обычно смещается книзу. После перекрытия кровотока в почке со стороны аорты и почечной артерии выполняют резекцию в пределах видимо неизмененных тканей. Необходимо достаточно полно…
При выполнении анастомозов выключают кровоток в аорте и накладывают турникет на дистальную часть почечной артерии (при резкой степени стеноза это может не потребоваться). Анастомозы накладывают по типу конец трансплантата в бок почечной артерии (шелк № 5/0) и аорты (шелк № 4/0). Вначале выполняют анастомоз почечной артерии с трансплантатом, который предварительно промывают раствором гепарина. Затем, трансплантат…
Принято считать, что спленоренальный анастомоз — технически более трудная операция, чем описанные выше виды пластики, что обусловлено выбором оперативного подхода и необходимостью мобилизации дистального отдела поджелудочной железы, а нередко и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим многие хирурги предпочитают торакоабдоминальный доступ в 10 — 11-ом межреберье с торакотомией и лапаротомией. Такой подход позволяет четко идентифицировать…
