23 марта 2009

Нефрэктомия

Показания к нефрэктомии:

  • инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции;
  • множественные поражения стенотическими процессами основных ветвей почечной артерии;
  • сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки;
  • отсутствие эффекта от ранее выполненной пластической операции на сосудах или резекции почки при бесперспективности повторной пластики или высоком риске из-за общего состояния больного;
  • дисплазия почки.

Специальная предоперационная подготовка не требуется. При нефрэктомии, резекции почки и нефропексии оперативным подходом обычно является люмботомия. Для пластических реконструктивных операций на почечных сосудах существует несколько видов оперативных подходов в зависимости от характера поражения сосуда, локализации стеноза, стороны поражения и вида предстоящей операции.

В последнее время широкое распространение получили:

  • абдоминальный экстраперитонеальный или торакоабдоминальный экстраплевральный;
  • абдоминальный трансперитонеальный;
  • трансторакофренолюмбальный;
  • люмботомия по Нагаматцу или люмболапаротомия.

Абдоминальный экстраперитонеальный подход — это доступ к сосудам почки в тех случаях, когда последняя располагается на обычном месте или несколько ниже, при тупом угле грудной клетки. Обычно его используют для аутотрансплантации почки с ипсилатеральной стороны, так как с этой целью можно применить этот же разрез, продолжив его книзу параректально.

Разрез начинают ниже XII ребра по срединно-ключичной линии, продолжают по ходу ребра, а за тем переходят на параректальный доступ. Брюшину тупо отслаивают и отодвигают медиально, обнажая таким образом забрюшинное пространство, находят и выделяют почку. При необходимости аутотрансплантации почки разрез продолжают до лонного сочленения. В этом случае имеется хороший доступ к мочеточнику, подвздошным сосудам и мочевому пузырю. Кроме того, удобством является положение больного на спине во время всей операции.

Недостатками такого подхода служат технические трудности при выделении сосудов и почки при ее высоком расположении, что практически исключает реконструктивные операции in situ. В этом случае рекомендуют экстраплевральный торакоабдоминальный подход, который начинают по среднеаксиллярной линии в десятом межреберье, а далее продолжают от конца XI ребра косо по направлению к пупку, однако и этот подход малопригоден для реконструкции почечных сосудов in situ в связи с недостаточным обзором аорты и нижней полой вены.

В этом отношении большие преимущества имеет абдоминальный чресперитонеальныи доступ из параректальной или срединной лапаротомии при операции на сосудах почки с одной стороны или поперечной лапаротомии, которая нередко проходит через реберные хрящи между VIII и IX или IX и X ребрами.

При необходимости применяют Т-образный подход — параректально продольный и отходящий от него поперечный на уровне XII ребра.

Основными условиями идеального осмотра и манипулирования на почечных сосудах являются: справа — мобилизация восходя щей толстой и двенадцатиперстной кишки, слева — мобилизация нисходящей толстой кишки, особенно в зоне ее селезеночного угла. При операции справа мобилизацию осуществляют путем рас сечения париетальной брюшины вдоль наружного края восходя щей толстой кишки с отодвиганием ее кнутри.

Затем рассекают печеночно-толстокишечную связку, а двенадцатиперстную кишку мобилизуют после рассечения брюшины вдоль ее латерального края. Если эти приемы не позволяют получить широкий доступ к сосудам, необходимо мобилизовать слепую кишку. Двенадцати перстную кишку, как и восходящую толстую, смещают медиально, открывая нижнюю полую вену.

Правую почечную вену приподнимают после вскрытия переднепочечной фасции, что позволяет выделить правую почечную артерию и ее бранши. При необходимости подхода к месту отхождения последней от аорты иногда приходится перевязать 1 — 2 поясничные вены для более свободного смещения нижней полой вены.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



В случае аорторенального шунтирования следует обращать особое внимание на длину трансплантата, его укладку, а главное на технику наложения швов. Осложнения аутотрансплантации являются следствием соединения сосудов с пораженными стенками. Чаще всего это атероматозное поражение подвздошной артерии или фибромускулярная дисплазия почечной артерии. Кроме того, осложнения возможны в связи с нарушением пассажа мочи вследствие перегиба или сдавления неправильно…

При наличии у ребенка гипертензии, обусловленной дисплазией почки или ее артерии, лечение сводится только к нефрэктомии при условии не нарушенной функции почки. P. Royer и соавт. (1967) и И. Кшеска (1968) считают, что, несмотря на неясность роли гипоплазированной почки в генезе гипертензии, гипоплазированную почку у детей с гипертензией следует удалить. В таких случаях прогноз более…

Артериальная гипертензия у детей встречается гораздо чаще, чем отмечалось 10 — 15 лет назад. В противоположность взрослым у детей удается установить истинную причину гипертензии, в основе которой лежат прежде всего различного рода изменения в почках или их сосудах. По данным P. Royer и соавт. (1967), в 90% наблюдений гипертензия у детей имеет нефрогенный генез. Из…

Патогенез нефрогенной гипертензии у детей ничем не отличается от такового у взрослых. В его основе лежит нарушение ренинангиотензин-альдостероновой системы. Ренин — протеолитический энзим вырабатываемый клетками юкстагломерулярного аппарата в ответ на градиент давления в магистральной почечной артерии или ее системе. Соединяясь с α2-глобулином, образующимся в печени, он приводит к возникновению декапептида ангиотензина I(А). Последний трансформируется в…

Нефрогенная артериальная гипертензия у детей, как и у взрослых, разделяется на вазоренальную и паренхиматозную формы, при каждой из которых могут иметь место врожденные и приобретенные причины заболевания. Нефрогенная гипертензия у детей развивается в любом возрасте. Цифры нормального артериального давления у детей обычно отличаются от таковых у взрослых и, несмотря на индивидуальные варианты, более низкие. Всякое…