23 марта 2009

Нефрэктомия

Показания к нефрэктомии:

  • инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции;
  • множественные поражения стенотическими процессами основных ветвей почечной артерии;
  • сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки;
  • отсутствие эффекта от ранее выполненной пластической операции на сосудах или резекции почки при бесперспективности повторной пластики или высоком риске из-за общего состояния больного;
  • дисплазия почки.

Специальная предоперационная подготовка не требуется. При нефрэктомии, резекции почки и нефропексии оперативным подходом обычно является люмботомия. Для пластических реконструктивных операций на почечных сосудах существует несколько видов оперативных подходов в зависимости от характера поражения сосуда, локализации стеноза, стороны поражения и вида предстоящей операции.

В последнее время широкое распространение получили:

  • абдоминальный экстраперитонеальный или торакоабдоминальный экстраплевральный;
  • абдоминальный трансперитонеальный;
  • трансторакофренолюмбальный;
  • люмботомия по Нагаматцу или люмболапаротомия.

Абдоминальный экстраперитонеальный подход — это доступ к сосудам почки в тех случаях, когда последняя располагается на обычном месте или несколько ниже, при тупом угле грудной клетки. Обычно его используют для аутотрансплантации почки с ипсилатеральной стороны, так как с этой целью можно применить этот же разрез, продолжив его книзу параректально.

Разрез начинают ниже XII ребра по срединно-ключичной линии, продолжают по ходу ребра, а за тем переходят на параректальный доступ. Брюшину тупо отслаивают и отодвигают медиально, обнажая таким образом забрюшинное пространство, находят и выделяют почку. При необходимости аутотрансплантации почки разрез продолжают до лонного сочленения. В этом случае имеется хороший доступ к мочеточнику, подвздошным сосудам и мочевому пузырю. Кроме того, удобством является положение больного на спине во время всей операции.

Недостатками такого подхода служат технические трудности при выделении сосудов и почки при ее высоком расположении, что практически исключает реконструктивные операции in situ. В этом случае рекомендуют экстраплевральный торакоабдоминальный подход, который начинают по среднеаксиллярной линии в десятом межреберье, а далее продолжают от конца XI ребра косо по направлению к пупку, однако и этот подход малопригоден для реконструкции почечных сосудов in situ в связи с недостаточным обзором аорты и нижней полой вены.

В этом отношении большие преимущества имеет абдоминальный чресперитонеальныи доступ из параректальной или срединной лапаротомии при операции на сосудах почки с одной стороны или поперечной лапаротомии, которая нередко проходит через реберные хрящи между VIII и IX или IX и X ребрами.

При необходимости применяют Т-образный подход — параректально продольный и отходящий от него поперечный на уровне XII ребра.

Основными условиями идеального осмотра и манипулирования на почечных сосудах являются: справа — мобилизация восходя щей толстой и двенадцатиперстной кишки, слева — мобилизация нисходящей толстой кишки, особенно в зоне ее селезеночного угла. При операции справа мобилизацию осуществляют путем рас сечения париетальной брюшины вдоль наружного края восходя щей толстой кишки с отодвиганием ее кнутри.

Затем рассекают печеночно-толстокишечную связку, а двенадцатиперстную кишку мобилизуют после рассечения брюшины вдоль ее латерального края. Если эти приемы не позволяют получить широкий доступ к сосудам, необходимо мобилизовать слепую кишку. Двенадцати перстную кишку, как и восходящую толстую, смещают медиально, открывая нижнюю полую вену.

Правую почечную вену приподнимают после вскрытия переднепочечной фасции, что позволяет выделить правую почечную артерию и ее бранши. При необходимости подхода к месту отхождения последней от аорты иногда приходится перевязать 1 — 2 поясничные вены для более свободного смещения нижней полой вены.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Систолическое давление на нижних конечностях выше, чем на верхних. Обратное соотношение показателей может указывать на коарктацию или другие препятствия по ходу аорты. Диастолическое давление обычно одинаково как на верхних, так и на нижних конечностях. Обычно артериальное давление при паренхиматозной гипертензии повышается медленно, вначале за счет систолического показателя (120 — 140 мм рт. ст.). При вазоренальной…

Выявлению артериальной гипертензии у детей способствует систематическое измерение у них артериального давления. Это в первую очередь дол жен делать педиатр, особенно при жалобах ребенка на головную боль. Запоздалая диагностика нефрогенной гипертензии способствует быстрому развитию глубоких изменений в головном мозге и системе кровообращения, особенно в сосудах почек. Последнее обстоятельство чрезвычайно важно при односторонних заболеваниях сосудов (стенотические…

Уменьшенная почка — нередкий признак при нефрогенной гипертензии у детей. Литературные данные показывают, что почти у половины детей, страдающих гипертензией, экскреторные урограммы нормальные [Loggie J., 1971]. Даже при вазоренальной гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии, экскреторная урография может не выявить никаких изменений. У детей при резко выраженном стенозе почечной артерии изменения на экскреторных урограммах такие же,…

Лечение

Исследование суточной экскреции с мочой альдостерона позволяет выявить у детей вторичный альдостеронизм. Последний обычно исчезает после оперативного устранения артериального стеноза. Обследование завершается биопсией почки, которую у детей выполняют под наркозом. Основная цель биопсии — выяснить морфологическое состояние контралатеральной почки для окончательного решения о характере операции. Чаще выполняют пункционную аспирационную биопсию почки. С пораженной стороны целесообразно…

При подходе к левой почечной артерии, поперечную ободочную кишку приподнимают, открывая передневерхнюю часть раны брюшной полости, и закрывают влажной марлевой салфеткой. Тонкий кишечник укладывают, смещая в правый верхний квадрант раны или в специальный пластиковый пакет, и выводят к правой боковой стенке брюшной полости. Затем рассекают селезеночно-толстокишечную связку, париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей толстой кишки…