Нефрэктомия

Показания к нефрэктомии:

• инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции;
• множественные поражения стенотическими процессами основных ветвей почечной артерии;
• сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки;
• отсутствие эффекта от ранее выполненной пластической операции на сосудах или резекции почки при бесперспективности повторной пластики или высоком риске из-за общего состояния больного;
• дисплазия почки.

Специальная предоперационная подготовка не требуется. При нефрэктомии, резекции почки и нефропексии оперативным подходом обычно является люмботомия. Для пластических реконструктивных операций на почечных сосудах существует несколько видов оперативных подходов в зависимости от характера поражения сосуда, локализации стеноза, стороны поражения и вида предстоящей операции.

В последнее время широкое распространение получили:

• абдоминальный экстраперитонеальный или торакоабдоминальный экстраплевральный;
• абдоминальный трансперитонеальный;
• трансторакофренолюмбальный;
• люмботомия по Нагаматцу или люмболапаротомия.

Абдоминальный экстраперитонеальный подход — это доступ к сосудам почки в тех случаях, когда последняя располагается на обычном месте или несколько ниже, при тупом угле грудной клетки. Обычно его используют для аутотрансплантации почки с ипсилатеральной стороны, так как с этой целью можно применить этот же разрез, продолжив его книзу параректально.

Разрез начинают ниже XII ребра по срединно-ключичной линии, продолжают по ходу ребра, а за тем переходят на параректальный доступ. Брюшину тупо отслаивают и отодвигают медиально, обнажая таким образом забрюшинное пространство, находят и выделяют почку. При необходимости аутотрансплантации почки разрез продолжают до лонного сочленения. В этом случае имеется хороший доступ к мочеточнику, подвздошным сосудам и мочевому пузырю. Кроме того, удобством является положение больного на спине во время всей операции.

Недостатками такого подхода служат технические трудности при выделении сосудов и почки при ее высоком расположении, что практически исключает реконструктивные операции in situ. В этом случае рекомендуют экстраплевральный торакоабдоминальный подход, который начинают по среднеаксиллярной линии в десятом межреберье, а далее продолжают от конца XI ребра косо по направлению к пупку, однако и этот подход малопригоден для реконструкции почечных сосудов in situ в связи с недостаточным обзором аорты и нижней полой вены.

В этом отношении большие преимущества имеет абдоминальный чресперитонеальныи доступ из параректальной или срединной лапаротомии при операции на сосудах почки с одной стороны или поперечной лапаротомии, которая нередко проходит через реберные хрящи между VIII и IX или IX и X ребрами.

При необходимости применяют Т-образный подход — параректально продольный и отходящий от него поперечный на уровне XII ребра.

Основными условиями идеального осмотра и манипулирования на почечных сосудах являются: справа — мобилизация восходя щей толстой и двенадцатиперстной кишки, слева — мобилизация нисходящей толстой кишки, особенно в зоне ее селезеночного угла. При операции справа мобилизацию осуществляют путем рас сечения париетальной брюшины вдоль наружного края восходя щей толстой кишки с отодвиганием ее кнутри.

Затем рассекают печеночно-толстокишечную связку, а двенадцатиперстную кишку мобилизуют после рассечения брюшины вдоль ее латерального края. Если эти приемы не позволяют получить широкий доступ к сосудам, необходимо мобилизовать слепую кишку. Двенадцати перстную кишку, как и восходящую толстую, смещают медиально, открывая нижнюю полую вену.

Правую почечную вену приподнимают после вскрытия переднепочечной фасции, что позволяет выделить правую почечную артерию и ее бранши. При необходимости подхода к месту отхождения последней от аорты иногда приходится перевязать 1 — 2 поясничные вены для более свободного смещения нижней полой вены.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин