Паренхиматозная артериальная гипертензия

При наличии у ребенка гипертензии, обусловленной дисплазией почки или ее артерии, лечение сводится только к нефрэктомии при условии не нарушенной функции почки. P. Royer и соавт. (1967) и И. Кшеска (1968) считают, что, несмотря на неясность роли гипоплазированной почки в генезе гипертензии, гипоплазированную почку у детей с гипертензией следует удалить. В таких случаях прогноз более благоприятен, нежели у взрослых, у которых, как известно, нефрэктомия так называемой маленькой почки бывает успешной в 45% случаев. По данным Е. Б. Мазо (1975), удалению подлежит только дисплазированная почка. Гипоплазированная почка является нормаль ной, но уменьшенной в размере и вне ее поражения другими заболеваниями (например, пиелонефритом) причиной гипертензии не является.

Среди других односторонних заболеваний паренхимы почек, приводящих к гипертензии, наиболее частым является пиелонефрит, при котором в случае склероза почки единственным методом лечения является нефрэктомия.

Причинами артериальной гипертензии у детей могут быть и более редкие варианты заболеваний — сегментарная дисплазия и тромбоз почечной вены. При сегментарной атрофии диспластические изменения развиваются в пределах одно го сегмента почки и нередко в результате раннего окклюзионного поражения интраренальной междольковой артерии (иногда это называют сегментарной гипоплазией), в то время как остальная часть паренхимы почки нормальная [Ask-Upmark E. et al., 1929]. Артериальная гипертензия может быть следствием венозного тромбоза почки. В этом случае ее причинами служат быстро развивающиеся атрофия и сморщивание почки, наступающие иногда в течение нескольких недель [Perry С, Taylor A., 1940]. Такие дети должны находиться на диспансерном учете длительное время.

Если функция контралатеральной почки нормальная, а сама она гипертрофирована, нефрэктомия на пораженной стороне у детей часто приводит к нормализации артериального давления. Как известно, у взрослых в таких случаях нефрэктомия дает весьма скромные положительные результаты [Smith I., 1956]. В случае, когда трудно установить этиологическую и патогенетическую зависимость артериальной гипертензии от одностороннего паренхиматозного поражения почки, наиболее убеди тельным тестом является раздельное исследование активности плазменного ренина из почечных вен.

Известно, что причиной артериальной гипертензии у детей мо гут быть рак почки и опухоль Вильмса. Гипертензия исчезает после нефрэктомии и может вновь возникнуть при рецидиве рака [Hughes J. et al., 1949]. Нередко имеет место высокая активность ренина венозной крови, оттекаю щей от пораженной почки, а так же вторичный альдостеронизм и гипокалиемия [Barrat Т., 1974]. В патогенезе такой гипертензии у некоторых детей определенную роль играет почечная ишемия, которая не может служить объяснением рецидива гипертензии после нефрэктомии при появлении метастазов. Оказалось, что в этом случае ренин секретируется тканью опухоли [Lee M., 1971].

Среди таких опухолей особое мес то занимает гемангиоперицитома — рак, исходящий из клеток юкстагломерулярного аппарата, описанный P. Robertson и соавт. (1967) у мальчика 13 лет.

Наибольшие трудности при диагностике нефрогенной гипертензии и выборе тактики ее лечения представляют двусторонние поражения почек. Обычно в этом случае предпочтение отдают консервативному лечению (например, пиелонефрита), которое само по себе или в сочетании с применением гипотензивных препаратов бывают успешным (нормализация или значительное снижение артериального давления). Неосторожная нефрэктомия как в этом случае, так и при одностороннем пиелонефрите без доказательств взаимосвязи его с гипертензией опасна, поскольку гипотензивный эффект достигается не всегда.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин