23 марта 2009

Паренхиматозная артериальная гипертензия

При наличии у ребенка гипертензии, обусловленной дисплазией почки или ее артерии, лечение сводится только к нефрэктомии при условии не нарушенной функции почки. P. Royer и соавт. (1967) и И. Кшеска (1968) считают, что, несмотря на неясность роли гипоплазированной почки в генезе гипертензии, гипоплазированную почку у детей с гипертензией следует удалить. В таких случаях прогноз более благоприятен, нежели у взрослых, у которых, как известно, нефрэктомия так называемой маленькой почки бывает успешной в 45% случаев. По данным Е. Б. Мазо (1975), удалению подлежит только дисплазированная почка. Гипоплазированная почка является нормаль ной, но уменьшенной в размере и вне ее поражения другими заболеваниями (например, пиелонефритом) причиной гипертензии не является.

Среди других односторонних заболеваний паренхимы почек, приводящих к гипертензии, наиболее частым является пиелонефрит, при котором в случае склероза почки единственным методом лечения является нефрэктомия.

Причинами артериальной гипертензии у детей могут быть и более редкие варианты заболеваний — сегментарная дисплазия и тромбоз почечной вены. При сегментарной атрофии диспластические изменения развиваются в пределах одно го сегмента почки и нередко в результате раннего окклюзионного поражения интраренальной междольковой артерии (иногда это называют сегментарной гипоплазией), в то время как остальная часть паренхимы почки нормальная [Ask-Upmark E. et al., 1929]. Артериальная гипертензия может быть следствием венозного тромбоза почки. В этом случае ее причинами служат быстро развивающиеся атрофия и сморщивание почки, наступающие иногда в течение нескольких недель [Perry С, Taylor A., 1940]. Такие дети должны находиться на диспансерном учете длительное время.

Если функция контралатеральной почки нормальная, а сама она гипертрофирована, нефрэктомия на пораженной стороне у детей часто приводит к нормализации артериального давления. Как известно, у взрослых в таких случаях нефрэктомия дает весьма скромные положительные результаты [Smith I., 1956]. В случае, когда трудно установить этиологическую и патогенетическую зависимость артериальной гипертензии от одностороннего паренхиматозного поражения почки, наиболее убеди тельным тестом является раздельное исследование активности плазменного ренина из почечных вен.

Известно, что причиной артериальной гипертензии у детей мо гут быть рак почки и опухоль Вильмса. Гипертензия исчезает после нефрэктомии и может вновь возникнуть при рецидиве рака [Hughes J. et al., 1949]. Нередко имеет место высокая активность ренина венозной крови, оттекаю щей от пораженной почки, а так же вторичный альдостеронизм и гипокалиемия [Barrat Т., 1974]. В патогенезе такой гипертензии у некоторых детей определенную роль играет почечная ишемия, которая не может служить объяснением рецидива гипертензии после нефрэктомии при появлении метастазов. Оказалось, что в этом случае ренин секретируется тканью опухоли [Lee M., 1971].

Среди таких опухолей особое мес то занимает гемангиоперицитома — рак, исходящий из клеток юкстагломерулярного аппарата, описанный P. Robertson и соавт. (1967) у мальчика 13 лет.

Наибольшие трудности при диагностике нефрогенной гипертензии и выборе тактики ее лечения представляют двусторонние поражения почек. Обычно в этом случае предпочтение отдают консервативному лечению (например, пиелонефрита), которое само по себе или в сочетании с применением гипотензивных препаратов бывают успешным (нормализация или значительное снижение артериального давления). Неосторожная нефрэктомия как в этом случае, так и при одностороннем пиелонефрите без доказательств взаимосвязи его с гипертензией опасна, поскольку гипотензивный эффект достигается не всегда.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



При подходе к левой почечной артерии, поперечную ободочную кишку приподнимают, открывая передневерхнюю часть раны брюшной полости, и закрывают влажной марлевой салфеткой. Тонкий кишечник укладывают, смещая в правый верхний квадрант раны или в специальный пластиковый пакет, и выводят к правой боковой стенке брюшной полости. Затем рассекают селезеночно-толстокишечную связку, париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей толстой кишки…

Торакальный подход осуществляют в восьмом — девятом межреберье (больной лежит на боку с валиком под XII ребром) с пересечением реберных хрящей. Вскрывают плевру и защищают легкое влажным тампоном. Затем рассекают диафрагму по направлению к ее медиальной ножке (этот момент особенно важен, если стеноз почечной артерии вызван сдавлением ножки диафрагмы) и проникают в забрюшинное пространство непосредственно…

Резекцию с анастомозом конец в конец обычно применяют при фибромускулярном стенозе или аневризме магистральных почечных артерий. Эта операция является идеальной при поражениях почечной артерии указанного характера. При ее выполнении почечная вена обычно смещается книзу. После перекрытия кровотока в почке со стороны аорты и почечной артерии выполняют резекцию в пределах видимо неизмененных тканей. Необходимо достаточно полно…

При выполнении анастомозов выключают кровоток в аорте и накладывают турникет на дистальную часть почечной артерии (при резкой степени стеноза это может не потребоваться). Анастомозы накладывают по типу конец трансплантата в бок почечной артерии (шелк № 5/0) и аорты (шелк № 4/0). Вначале выполняют анастомоз почечной артерии с трансплантатом, который предварительно промывают раствором гепарина. Затем, трансплантат…

Принято считать, что спленоренальный анастомоз — технически более трудная операция, чем описанные выше виды пластики, что обусловлено выбором оперативного подхода и необходимостью мобилизации дистального отдела поджелудочной железы, а нередко и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим многие хирурги предпочитают торакоабдоминальный доступ в 10 — 11-ом межреберье с торакотомией и лапаротомией. Такой подход позволяет четко идентифицировать…