25 марта 2009

Резекция и наложение швов на мочеточник

При повреждении мочеточника в верхней трети положение ребенка на здоровом боку, при повреждении в средней трети или тазовом отделе — на спине с небольшим поворотом операционного стола в здоровую сторону. Внебрюшинным доступом обнажают мочеточник и при боковом его повреждении накладывают 2 — 3 кетгутовых шва на травмированную стенку. Операцию заканчивают нефростомией.

Небольших размеров боковые травмы стенки мочеточника при хорошем дренировании забрюшинного пространства и почечной лоханки могут «зарасти» самостоятельно. При полном поперечном разрыве мочеточника находят периферический и центральный его концы и сшивают их на интубационной трубке. Интубационную трубку выводят наружу в зависимости от уровня повреждения мочеточника или через нефростому или через эпицистостому.

Поперечное сшивание мочеточника П-образным или узловатым швом может привести к циркулярному сужению, поэтому для сшивания мочеточника рекомендуется иссечь концы травмированного мочеточника в косом направлении и ушивать их, не захватывая слизистую оболочку. При сшивании следует избегать обширного выделения мочеточника из окружающих тканей и мобилизации, так как при этом нарушается кровоснабжение его стенок, что в дальнейшем приводит к некрозу, расхождению швов, образованию мочевых свищей.

Необходимо соблюдать следующие условия: рассеченные концы мочеточника должны сопоставляться без натяжения, анастомоз следует накладывать с помощью хромированных кетгутовых нитей (№2/0 — 4/0) и атравматичных игл. Нити завязывают снаружи таким образом, чтобы края стенки мочеточника только соприкасались. Обязательно дренирование забрюшинного пространства. Для обеспечения герметичности швов и предупреждения образования свища.

М. Takatsu (1957) предложил после наложения шва на мочеточник лоскутом, выкроенным из брюшины, окутывать линию швов. Дефект брюшины ушивают не прерывным кетгутовым швом. При повреждении тазового отдела мочеточника методом выбора является неоцистоуретеростомия. Последнюю производят как при свежем повреждении мочеточника, так и в более поздний период.

Уретероцистонеостомию про изводят ретро- и трансперитонеально. При экстраперитонеальном доступе удается хорошо дренировать послеоперационную рану, поэтому он применяется более широко. При обширных повреждениях или рубцовых изменениях обнаружить и выделить юкставезикальный отдел мочеточника иногда очень трудно.

Д. В. Кан (1973) рекомендует применять комбинированный доступ — экстра- и трансперитонеальный. Затем брюшную полость ушивают кетгутовым швом наглухо и этапы операции после идентификации и выделения мочеточника осуществляют внебрюшинно.

После выделения мочеточник рассекают выше места сужения в пределах здоровых тканей. В проксимальный его конец вводят поливиниловую трубку с боковыми отверстиями, дистальную рубцово-измененную культю мочеточника перевязывают. Потом приступают к мобилизации мочевого пузыря.

Некоторые авторы для лучшей ориентации и облегчения выделения стенки мочевого пузыря наполняют пузырь асептической жидкостью или вводят в него катетер. Частично тупым, частично острым путем боковую стенку мочевого пузыря освобождают от окружающих тканей, вскрывают между двумя провизорными лига турами. При наложении анастомоза не должно быть натяжения мочеточника. Импланировать мочеточник лучше вблизи естественного устья.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Иногда отмечается поздняя или вторичная гематурия. Она возникает обычно на 8 — 10-й день после травмы и связана с отторжением ранее образовавшихся тромбов. Поздняя гематурия появляется через 3 — 4 нед после травмы вследствие септических эрозий сосудов, нагноения травматических инфарктов почки. Развитию поздней гематурии способствуют внезапное мышечное напряжение, резкие движения туловища. Она может быть также…

Срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь. Опорожняют мочевые затеки. В тех случаях, когда брюшина инфильтрирована, имбибирована кровью, следует вскрыть брюшину и произвести ревизию. Если не обнаруживают повреждения внутрибрюшинных органов и нет затека мочи в брюшную полость, брюшину зашивают наглухо кетгутовым швом после предварителного введения растворенных в 0,25% растворе новокаина антибиотиков широкого действия. Вскрывают мочевой пузырь….

Серьезную опасность представляют так называемые двухэтапные разрывы почек, когда разрыв большой субкапсулярной гематомы происходит на 12 — 15-й день спокойного клинического течения после травмы. Это, как правило, сопровождается резкой болью в поясничной области, коллаптоидным состоянием. Возникают также разрывы обычно после некоторого расширения двигательного режима, после сильного натуживания, внезапного повышения внутрибрюшного давления, при кашле, чиханье, смехе…

В тех редких случаях, когда клиническая картина и рентгенологическое обследование не дают четких сведений в пользу повреждения мочевого пузыря, но подозрение на травму не снимается, следует производить срочную оперативную ревизию мочевого пузыря. Необходимость раннего оперативного вмешательства при подозрении на травму мочевого пузыря диктуется опасностью осложнений этой травмы. Околопузырная клетчатка пронизана множеством тонкостенных легко повреждающихся вен….

Диагностика изолированного повреждения почек у детей в части случаев затруднений не вызывает. Данные анамнеза, наличие ссадин и кровоизлияний в поясничной области, боль в области поясницы, гематурия, болезненность при пальпации области почки указывают на возможность ее повреждения. Для диагностики подкожного повреждения почки очень ценны результаты рентгенологического исследования, в частности обзорной рентгенографии. На рентгенограммах контуры поврежденной почки…