25 марта 2009

Лечение повреждений почек

Все дети с подозрением на повреждение почек нуждаются в стационарном лечении. Показаниями к срочной операции являются массивное кровотечение, которое может стать причиной смерти ребенка, сочетанные повреждения почки и органов брюшной полости или грудной клетки, мочевой затек.

В каждом случае необходимо установить наличие контралатеральной почки и определить ее функциональную способность. Экскреторную урографию нужно производить немедленно при поступлении ребенка в стационар (независимо от тяжести повреждения), так как может усилиться кровотечение, бывшее ранее незначительным, и возникнет необходимость в срочной операции.

При обильных кровотечениях, которые могут привести к летальному исходу, контроль существования второй почки можно осуществить во время операции после пальцевого или инструментального пережатия сосудистой ножки поврежденной почки.

Предоперационная подготовка в этих случаях должна быть интенсивной и кратковременной, так как только окончательная остановка кровотечения может вывести ребенка из тяжелого состояния.

Более легкие формы повреждения почек, не сопровождающиеся угрожающими явления ми внутреннего кровотечения и не приводящие к образованию урогематом, можно лечить консервативно. Консервативная терапия заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10 — 15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии.

Лечение должно проводиться в стационарных условиях при постоянном врачебном наблюдении за пострадавшим, так как необходимо учитывать возможность «двухфазных» разрывов почки, вторичных и поздних кровотечений.

Удовлетворительное общее состояние, полное исчезновение болевых ощущений в поясничной области на стороне повреждения, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы дают основание считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо продолжать наблюдение за ребенком амбулаторно в течение 2 — 3 нед и рекомендовать щадящий режим на дому.

В тех случаях когда показано оперативное лечение (быстрое увеличение околопочечной гематомы или урогематомы, интенсивная и длительная гематурия, нарастающие гемодинамические нарушения, появление признаков воспаления в пораженной почке или паранефральной клетчатке, неясность при оценке жизнеспособности паренхимы почки), задачей операции является удаление нежизнеспособной части почечной паренхимы при максимальном щажении и восстановлении целостности здоровых тканей, эвакуация и дренирование околопочечной гематомы, тщательный гемостаз.

В положении ребенка на здоровом боку, на валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают поврежденную почку. Опорожняют околопочечную гематому и оценивают состояние почки. Дальнейший ход операции зависит от степени ее повреждения. Следует стремиться к органосохраняющему вмешательству.

Разрывы паренхимы и лоханки ушивают кетгутом. Послойную систему почки следует дренировать путем наложения нефростомы. Нефростомический дренаж облегчает течение послеопераци онного периода, обеспечивая отток мочи, улучшает гемодинамику, венозный и лимфатический отток из пораженной почки, облегчает лечение пиелонефрита и, следовательно, способствует более быстрому восстановлению жизнеспособности травмированных тканей.

Околопочечное пространство дренируют полиэтиленовыми трубками. Необходимость в подведении тампонов к почке возникает редко. При тяжелой травме почки не большие оторванные кусочки органа удаляют, размозженные полюса резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком поясничной мышцы или жировой ткани, которые оказывают гемостатическое действие и способствуют заживлению почечной раны.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Наиболее устойчивы к травме почки с экстраренальной лоханкой и кровоснабжением по магистральному типу. Легче травмируются почки с внутрипочечной лоханкой и рассыпным типом передней и задней артерии [Мазин В. В., 1972]. Разрывы чаще происходят в межсегментарных малососудистых зонах, крупные артериальные сосуды повреждаются реже. Разрывы почек могут быть одиночными и множественными. Они часто имеют косопоперечное направление соответственно…

Разрывы мочевого пузыря, не связанные с переломами костей таза, чаще бывают внутрибрюшинными и локализуются в верхнезадней части стенки мочевого пузыря, покрытой листком брюшины. В основе таких повреждений лежит резкое повышение гидростатического давления при травме надлобковой области и переполненном мочевом пузыре. Большие разрывы мочевого пузыря могут захватить одновременно брюшную и внебрюшную его части. Клиническая картина в…

Наиболее редко отмечаются полное размозжение почки и отрыв почки от сосудистой ножки. Деление травм почки на шесть групп не исчерпывает полностью всех возможных вариантов их повреждения, так как встречаются переходные формы и сочетания указанных видов повреждений. Некоторые авторы выделяют еще один вид повреждения — сотрясение почки, при котором обычно патологических изменений не обнаруживают. Это повреждение…

При внутрибрюшинных разрывах боль в животе более разлитая. Мочеиспускание обычно отсутствует. Могут отсутствовать и позывы к мочеиспусканию, так как моча свободно изливается в брюшную полость. Быстро нарушается общее состояние ребенка, нарастают вялость, адинамия. Мочевой перитонит у детей развивается постепенно. Только через сутки (а иногда и больше) вследствие присоединения инфекции асептическое воспаление завершается гнойным перитонитом. Вздутие…

Изменение конфигурации поясничной области при значительном кровотечении из почки иногда можно наблюдать через несколько часов после травмы, при умеренном кровотечении — на 3 — 5-й день. При ушибе и субкапсулярных повреждениях околопочечной гематомы обычно нет. Большие гематомы или урогематомы могут распространяться по забрюшинной клетчатке от диафрагмы до таза. Урогематомы рассасываются очень медленно. Чаще происходит «организация»…