25 марта 2009

Лечение повреждений почек

Все дети с подозрением на повреждение почек нуждаются в стационарном лечении. Показаниями к срочной операции являются массивное кровотечение, которое может стать причиной смерти ребенка, сочетанные повреждения почки и органов брюшной полости или грудной клетки, мочевой затек.

В каждом случае необходимо установить наличие контралатеральной почки и определить ее функциональную способность. Экскреторную урографию нужно производить немедленно при поступлении ребенка в стационар (независимо от тяжести повреждения), так как может усилиться кровотечение, бывшее ранее незначительным, и возникнет необходимость в срочной операции.

При обильных кровотечениях, которые могут привести к летальному исходу, контроль существования второй почки можно осуществить во время операции после пальцевого или инструментального пережатия сосудистой ножки поврежденной почки.

Предоперационная подготовка в этих случаях должна быть интенсивной и кратковременной, так как только окончательная остановка кровотечения может вывести ребенка из тяжелого состояния.

Более легкие формы повреждения почек, не сопровождающиеся угрожающими явления ми внутреннего кровотечения и не приводящие к образованию урогематом, можно лечить консервативно. Консервативная терапия заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10 — 15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной терапии.

Лечение должно проводиться в стационарных условиях при постоянном врачебном наблюдении за пострадавшим, так как необходимо учитывать возможность «двухфазных» разрывов почки, вторичных и поздних кровотечений.

Удовлетворительное общее состояние, полное исчезновение болевых ощущений в поясничной области на стороне повреждения, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы дают основание считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо продолжать наблюдение за ребенком амбулаторно в течение 2 — 3 нед и рекомендовать щадящий режим на дому.

В тех случаях когда показано оперативное лечение (быстрое увеличение околопочечной гематомы или урогематомы, интенсивная и длительная гематурия, нарастающие гемодинамические нарушения, появление признаков воспаления в пораженной почке или паранефральной клетчатке, неясность при оценке жизнеспособности паренхимы почки), задачей операции является удаление нежизнеспособной части почечной паренхимы при максимальном щажении и восстановлении целостности здоровых тканей, эвакуация и дренирование околопочечной гематомы, тщательный гемостаз.

В положении ребенка на здоровом боку, на валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают поврежденную почку. Опорожняют околопочечную гематому и оценивают состояние почки. Дальнейший ход операции зависит от степени ее повреждения. Следует стремиться к органосохраняющему вмешательству.

Разрывы паренхимы и лоханки ушивают кетгутом. Послойную систему почки следует дренировать путем наложения нефростомы. Нефростомический дренаж облегчает течение послеопераци онного периода, обеспечивая отток мочи, улучшает гемодинамику, венозный и лимфатический отток из пораженной почки, облегчает лечение пиелонефрита и, следовательно, способствует более быстрому восстановлению жизнеспособности травмированных тканей.

Околопочечное пространство дренируют полиэтиленовыми трубками. Необходимость в подведении тампонов к почке возникает редко. При тяжелой травме почки не большие оторванные кусочки органа удаляют, размозженные полюса резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком поясничной мышцы или жировой ткани, которые оказывают гемостатическое действие и способствуют заживлению почечной раны.

«Детская урология», Н.А. Лопаткин

Читайте далее:



Иногда отмечается поздняя или вторичная гематурия. Она возникает обычно на 8 — 10-й день после травмы и связана с отторжением ранее образовавшихся тромбов. Поздняя гематурия появляется через 3 — 4 нед после травмы вследствие септических эрозий сосудов, нагноения травматических инфарктов почки. Развитию поздней гематурии способствуют внезапное мышечное напряжение, резкие движения туловища. Она может быть также…

Срединным нижним разрезом обнажают мочевой пузырь. Опорожняют мочевые затеки. В тех случаях, когда брюшина инфильтрирована, имбибирована кровью, следует вскрыть брюшину и произвести ревизию. Если не обнаруживают повреждения внутрибрюшинных органов и нет затека мочи в брюшную полость, брюшину зашивают наглухо кетгутовым швом после предварителного введения растворенных в 0,25% растворе новокаина антибиотиков широкого действия. Вскрывают мочевой пузырь….

Серьезную опасность представляют так называемые двухэтапные разрывы почек, когда разрыв большой субкапсулярной гематомы происходит на 12 — 15-й день спокойного клинического течения после травмы. Это, как правило, сопровождается резкой болью в поясничной области, коллаптоидным состоянием. Возникают также разрывы обычно после некоторого расширения двигательного режима, после сильного натуживания, внезапного повышения внутрибрюшного давления, при кашле, чиханье, смехе…

В тех редких случаях, когда клиническая картина и рентгенологическое обследование не дают четких сведений в пользу повреждения мочевого пузыря, но подозрение на травму не снимается, следует производить срочную оперативную ревизию мочевого пузыря. Необходимость раннего оперативного вмешательства при подозрении на травму мочевого пузыря диктуется опасностью осложнений этой травмы. Околопузырная клетчатка пронизана множеством тонкостенных легко повреждающихся вен….

Диагностика изолированного повреждения почек у детей в части случаев затруднений не вызывает. Данные анамнеза, наличие ссадин и кровоизлияний в поясничной области, боль в области поясницы, гематурия, болезненность при пальпации области почки указывают на возможность ее повреждения. Для диагностики подкожного повреждения почки очень ценны результаты рентгенологического исследования, в частности обзорной рентгенографии. На рентгенограммах контуры поврежденной почки…