Оценка степени тяжести

В оценке степени тяжести ишемии конечности и в определении предельно допустимых сроков ее продолжительности до развития «критического состояния обмена» (Г. Н. Захарова, 1975), при котором после восстановительной операции на сосуде еще возможно обратное развитие имеющихся ишемических нарушений в конечности, до настоящего времени не разработаны четкие критерии.

По мнению большинства авторов, наиболее благоприятные исходы восстановительных операций наблюдаются в сроки до 6 ч с момента травмы магистральных артериальных сосудов с нарушением кровотока и развитием тяжелой ишемии. В настоящее время общепризнано, что любые восстановительные операции, произведенные позже 8—10 ч после травмы, при развившейся контрактуре, отеке мышц, дают плохие результаты и чреваты развитием тяжелой, нередко смертельной, интоксикации.

Операции, выполненные через 10—12 ч после повреждения, не обеспечивают восстановления жизнедеятельности поврежденной конечности (Б. Д. Комаров, В. Л. Леменев, 1975).

Поздние операции можно производить у молодых пациентов при отсутствии тяжелых сочетанных повреждений и при условии применения методов борьбы с постишемическими расстройствами.

Эффективность предложенных методов борьбы с регионарной ишемией должна быть еще детально изучена в клинике. Изолированную регионарную перфузию в настоящее время считают эффективным способом удаления токсических веществ из ишемизированной конечности. Перспективным является сочетание изолированной регионарной перфузии с одновременным включением в замкнутую систему аппарата «искусственная почка» (И. П. Хмелин, 1975; Г. Н. Захарова, 1975). Однако эти методы пока не внедрены в клиническую практику.

Перспективно временное шунтирование артерии с помощью пластмассовых трубок.

Метод имеет следующие преимущества:

• раннее восстановление кровообращения в конечности, предупреждение развития дальнейших ишемических изменений во время операции;

• возможность более точной оценки состояния тканей при хирургической обработке раны с иссечением нежизнеспособных тканей, фиксацией переломов костей и сшиванием нервов;

• возможность восстановления поврежденных вен до восстановления артерии;

• окончательная артериальная реконструкция может быть выполнена почти без прерывания кровотока (Eger с соавт., 1971).

Показания к применению временного шунтирования:

• повреждение артерий в сочетании с травмой других тканей конечности;
• поздние восстановительные операции на сосудах (после 6 ч);
• повреждение сосудов двух конечностей;
• сочетанные повреждения, когда восстановление сосудов не является первоочередной задачей;
• с целью выиграть время для вызова ангиохирурга или проведения противошоковых мероприятий, когда восстановительная операция на сосудах не может быть выполнена своевременно из-за тяжелого состояния больного.

Пластмассовую трубку, лучше силиконовую, вводят в оба конца поврежденной артерии после освобождения ее от тромботических масс. С целью предупреждения свертывания крови в трубке вводят адекватную дозу гепарина в вену или артерию и растворы декстранов.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Вопросы диагностики и хирургической тактики

Следует отметить, что в литературе крайне недостаточно освещены вопросы диагностики и хирургической тактики при лечении повреждений сосудов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной аорты. При колотых ножевых, огнестрельных ранениях брюшной аорты и ее ветвей кровотечение происходит в брюшную полость, и пострадавшие умирают на месте происшествия. Описаны наблюдения выживания пациентов с колотыми ранами и применения операций…