24 июня 2009

Техника аутовенозного шунтирования (диаметр туннеля)

Диаметр туннеля не должен быть значительно больше, чем вены, поскольку это может привести к образованию гематомы вокруг шунта. Для образования туннеля и прогедения венозного трансплантата предложены различные приспособления (Rob и De Weese, 1967; Parsonnet и Driller, 1973; Blumenberg и Gelfand, 1974, и др.).

Мы используем длинный корнцанг или специальный проводник с пластмассовой трубкой. Прежде чем проводить шунт, следует наполнить его раствором с целью устранения возможного перекрута шунта по оси. Проведение шунта в туннеле является ответственным этапом операции. Важно избежать перегиба, перекрута, избыточной или недостаточной длины шунта.

Следующий этап — наложение проксимального анастомоза с бедренной артерией. Делают продольную артериотомию длиной 1,5—2 см на переднемедиальной стенке общей бедренной артерии над устьем глубокой артерии бедра.

При выраженном облитерирующем поражении общей и устья глубокой бедренной артерий отслаивают обтурирующий субстрат с помощью сосудистого шпателя или «клюва» сомкнутого москитного зажима от стенки артерии и пересекают в поперечном направлении. Затем производят эндартериэртомию из глубокой и общей бедренных артерий в проксимальном направлении.

После извлечения тромбинтимального субстрата из глубокой артерии бедра проверяют ретроградный кровоток по характеру струи крови и степень сосудистого сопротивления при введении раствора гепарина через катетер. Восстановление кровотока в глубокой бедренной артерии является важным условием при любых реконструктивных операциях на бедренных сосудах.

Проксимальный анастомоз с бедренной артерией выполняют по типу конец в бок. В случае малого диаметра (меньше 4 мм) проксимальной части венозного шунта применяют один из способов расширения анастомоза или комбинированный шунт — производят открытую тромбэндартериэктомию из проксимальной части поверхностной бедренной артерии и анастомозируют ее с более коротким венозным шунтом адекватного диаметра.

Операция бедренно-подколенного шунтирования относится к технически сложным вмешательствам, поскольку приходится анастомозировать сосуды среднего и малого диаметра. Чем меньше диаметр сосудов, тем сложнее техника анастомоза и тем больше вероятность технических ошибок.

Совершенство операционной техники имеет решающее значение для успеха операции при реконструкции бедренно-подколенного сегмента. Чем дистальнее производят вмешательство, например на трифуркации подколенной и берцовых артериях, тем большее значение приобретает качество выполнения операции.

Венозный шунт не должен быть слишком длинным (опасность перегиба) или слишком коротким (натяжение может привести к сужению шунта, несостоятельности анастомозов). Следует учитывать, что после иссечения венозного трансплантата вследствие эластичности он сокращается на 1/4 — 3/5 своей естественной длины.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Методом выбора при первичной реконструкции артерий бедренно-подколенной области являются аутопластические операции — аутовенозное шунтирование и тромбэндартериэктомия. Аллопротезы и гомотрансплантаты в настоящее время применяют исключительно редко по специальным показаниям. Аутовенозное шунтирование и тромбэндартериэктомия являются в определенной степени конкурирующими методами. Обычно отдают предпочтение одному из них, больше руководствуясь собственным опытом и личными убеждениями. При выборе метода операции…

В начальный период работы при окклюзии поверхностной бедренной артерии мы применяли преимущественно тромбэндартериэктомию полузакрытым и редко — эверсионным методом, а также разработанный нами способ замещения или обходного шунтирования одноименной веной (А. А. Шалимов, 1961). В настоящее время выполняем эндартериэктомию главным образом в случае ограниченной по протяженности — до 10— 15 см — окклюзии при условии…

Общую бедренную артерию, начальный отдел глубокой и проксимальный отдел поверхностной бедренных артерий обнажают через вертикальный разрез в бедренном треугольнике. Портняжную мышцу смещают латерально для обнажения поверхностной бедренной артерии. Позади артерии располагается одноименная вена. Доступ к поверхностной бедренной артерии в приводящем канале осуществляют через разрез кожи длиной 8—10 см по линии Quain, ориентируясь также на сухожилие…

Проксимальный сегмент подколенной артерии

Проксимальный сегмент подколенной артерии — от нижнего отверстия канала приводящих мышц до канала, образованного головками икроножной мышцы. Облитерирующее поражение этого сегмента артерии наблюдается наиболее часто. Обнажают сегмент через жоберову ямку, расположенную выше медиального мыщелка бедра, между большой приводящей мышцей и m. vastus medialis спереди и полуперепончатой и нежной мышцами сзади. Положение больного на столе, как…

Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ). Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию….