24 июня 2009

Хирургическое лечение

схемы медиальных доступов к проксимальной (1), дистальной (2) и средней (3) частям подколенной артерии, а также доступа ко всем отделам подколенной артерии (4) с пересечением сухожилийМы склоняемся больше к активной тактике и считаем операцию показанной всем больным со II степенью хронической ишемии конечности, при отсутствии эффекта от терапевтического лечения, при условии невысокого риска операции и хороших анатомо-гемодинамических предпосылках для операции.

При бедренно-подколенной окклюзии наблюдается относительно более быстрое прогрессирование заболевания. Эти особенности также следует учитывать при определении показаний к операции у больных с ишемией в стадии перемежающейся хромоты. При I степени ишемии хирургическое лечение не показано и его применяют лишь у отдельных больных.

Успех операции, и особенно отдаленные результаты, во многом зависят от состояния сосудов притока и оттока. Длительность успешного восстановления кровотока зависит от наличия или отсутствия сужений проксимально и дистально по отношению к восстановленному сегменту артериального русла.

Хотя для атеросклероза характерна сегментарность поражения магистральных артерий, однако атеромы обычно имеются на протяжении всего сосудистого русла конечности и в результате прогрессирования процесса в последующем могут стать причиной повторной непроходимости. Об этом следует предупредить больного, так как через несколько лет после операции, выполненной наилучшим способом, у него может развиться ишемия конечности (Nielubowicz, 1974).

доступ к проксимальной части подколенной артерии через жоберову ямку: 1 — m. vastus medialis, 2 — lamina vastoadductoria и hiatus adductorius inferius, 3 — m. seraimembranosus, 4 — v. poplitea, 5 — a. poplitea, в — медиальная головка т gastrocnemiusПоражение периферических артерий голеностопного сегмента является основным фактором, ограничивающим возможности применения сосудистых восстановительных операций у больных облитерирующими заболеваниями артерий, особенно эндартериитом.

Местные условия операбельности оценивают на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. Учитывая возможность ошибок при рентгеноконтрастной диагностике облитерирующих заболеваний артерий конечностей, операционная ревизия сосудов, а при необходимости и ангиография на операционном столе у некоторых больных, являются решающими при определении показаний к операции и для выбора метода реконструкции.

Определяют степень риска операции (общую операбельность) для каждого больного в отдельности, а также оценивают прогноз с точки зрения отдаленных результатов, то есть соответствует ли ожидаемый эффект операции сопровождающим ее опасностям.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ). Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию….

В зависимости от протяженности и характера окклюзии применяют различные методы тромбэндартериэктомии. При открытой тромбэндартериэктомии, которую используют при ограниченной (3—5 см) окклюзии дистального отдела поверхностной бедренной или общей бедренной артерии, обнажают пораженный участок артерии и через продольную артериотомию удаляют тромб вместе с измененной интимой. Производят боковую пластику артерии аутовенозной заплатой. Рекомендуется сохранять большую подкожную вену бедра…

Полуоткрытую тромбэндартериэктомию используют при окклюзии протяженностью более 3—5 см. Пораженный сегмент артерии обнажают на всем протяжении или только в области проксимального и дистального конца тромба. В области дистального конца закупорки артерию рассекают продольно на протяжении 1,5—2 см. На участке артериотомии облитерирующий цилиндр вылущивают под контролем зрения с помощью сосудистого шпателя и пересекают поперечно. Затем с…

В случае разрыва стенки сосуда или при невозможности отслоить и удалить тромбинтимальный секвестр на закрытом участке артерии последний обнажают и выполняют открытую эндартериэктомию. Оставленные обрывки интимы могут явиться причиной повторного тромбоза. С целью контроля просвета сосуда после полузакрытой интимотромбэктомии предложено применять ангиоскоп и удалять обрывки интимы с помощью специального инструмента в виде щеточки (Crispin, 1974)….

Наиболее удобное положение больного — на спине с валиком в области подколенной ямки (Henry, 1957). В этом положении могут быть обнажены бедренные и подколенные артерии на любом уровне, а также выполнена поясничная симпатэктомия без изменения положения больного. Обнажают артерию в области проксимального и дистального концов окклюзированного сегмента. Центральный анастомоз у большинства больных выполняют с общей…