24 июня 2009

Показания к операции

При определении показаний к хирургическому лечению учитывают различные факторы, основными из которых являются прогноз в отношении конечности при условии терапевтического лечения, местные условия операбельности, степень риска операции и прогноз в отношении жизни.

Как и большинство авторов (Tingaund, Masson с соавт., 1970; Giessler, 1975, и др.), мы считаем, что восстановительная операция на сосудах принципиально показана всем больным с III и IV степенями ишемии, проявляющейся постоянной болью или язвенно-некротическими изменениями и ограниченной гангреной пальцев или стопы.

Терапевтическое лечение таких больных малоэффективно, заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, создавая угрозу ампутации конечности. Реконструктивные операции у больных с тяжелой ишемией конечности вполне обоснованно получили название «операций, спасающих конечность». В определенной степени их можно считать альтернативой угрожаемой высокой ампутации конечности.

Однако показания у этой группы больных не являются абсолютными, безусловными, поскольку высокий риск операции, отсутствие анатомических предпосылок могут оказаться решающими при их определении.

Следует все же подчеркнуть, что при тяжелой ишемии конечности и прогрессирующем течении заболевания у многих больных обоснована операция при высоком операционном риске, неблагоприятных анатомических предпосылках и относительно короткой предполагаемой продолжительности функционирования восстановленных сосудов. Временного успеха иногда достаточно для развития механизмов компенсации и сохранения конечности, даже если возникает повторная окклюзия сосудов.

Если указанные тактические положения в отношении больных с тяжелой ишемией конечности в настоящее время не вызывают значительных разногласий, то по вопросу о показаниях к операции у больных с артериальной недостаточностью конечности в стадии перемежающейся хромоты существуют противоречивые мнения. Больные сами также часто не считают операцию необходимой, поскольку при ходьбе на большую дистанцию значительно не ограничена их профессиональная, а также привычная двигательная активность в быту.

Показания к реконструктивным операциям у больных с перемежающейся хромотой определяют индивидуально. При этом следует учитывать, кроме степени риска операции и местных условий операбельности, дистанцию ходьбы в соотношении со степенью ограничения привычной двигательной активности больного в быту, а также с профессиональными потребностями.

Giessler (1975) и другие в зависимости от этого различают «терпимую» («выносимую») перемежающуюся хромоту, когда дистанция свободной ходьбы позволяет выполнять свою работу и привычную в быту, и «невыносимую», препятствующую выполнению профессиональных обязанностей, вызывающую обусловленную ею нетрудоспособность или резко ограничивающую активность.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ). Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию….

В зависимости от протяженности и характера окклюзии применяют различные методы тромбэндартериэктомии. При открытой тромбэндартериэктомии, которую используют при ограниченной (3—5 см) окклюзии дистального отдела поверхностной бедренной или общей бедренной артерии, обнажают пораженный участок артерии и через продольную артериотомию удаляют тромб вместе с измененной интимой. Производят боковую пластику артерии аутовенозной заплатой. Рекомендуется сохранять большую подкожную вену бедра…

Полуоткрытую тромбэндартериэктомию используют при окклюзии протяженностью более 3—5 см. Пораженный сегмент артерии обнажают на всем протяжении или только в области проксимального и дистального конца тромба. В области дистального конца закупорки артерию рассекают продольно на протяжении 1,5—2 см. На участке артериотомии облитерирующий цилиндр вылущивают под контролем зрения с помощью сосудистого шпателя и пересекают поперечно. Затем с…

В случае разрыва стенки сосуда или при невозможности отслоить и удалить тромбинтимальный секвестр на закрытом участке артерии последний обнажают и выполняют открытую эндартериэктомию. Оставленные обрывки интимы могут явиться причиной повторного тромбоза. С целью контроля просвета сосуда после полузакрытой интимотромбэктомии предложено применять ангиоскоп и удалять обрывки интимы с помощью специального инструмента в виде щеточки (Crispin, 1974)….

Наиболее удобное положение больного — на спине с валиком в области подколенной ямки (Henry, 1957). В этом положении могут быть обнажены бедренные и подколенные артерии на любом уровне, а также выполнена поясничная симпатэктомия без изменения положения больного. Обнажают артерию в области проксимального и дистального концов окклюзированного сегмента. Центральный анастомоз у большинства больных выполняют с общей…