24 июня 2009

Выбор метода реконструктивной операции

Методом выбора при первичной реконструкции артерий бедренно-подколенной области являются аутопластические операции — аутовенозное шунтирование и тромбэндартериэктомия. Аллопротезы и гомотрансплантаты в настоящее время применяют исключительно редко по специальным показаниям.

Аутовенозное шунтирование и тромбэндартериэктомия являются в определенной степени конкурирующими методами. Обычно отдают предпочтение одному из них, больше руководствуясь собственным опытом и личными убеждениями.

При выборе метода операции учитывают также возможность неудачи, главным образом развитие ранней или поздней повторной закупорки и необходимость повторного вмешательства. Одни хирурги вначале выполняют тромбэндартериэктомию, сохраняя вену для возможного повторного вмешательства, другие считают аутопластику веной единственным хирургическим методом, обеспечивающим успешное и продолжительное восстановление кровотока в бедренно-подколенной области.

В последние годы тромбзндартериэктомию (открытую и полузакрытую) и пластику веной при определенных предпосылках рассматривают как равноценные хирургические вмешательства (Shulz и соавт., 1976).

Однако есть основания полагать (Darling и Linton, 1972, и наши наблюдения), что аутовенозное шунтирование в целом имеет преимущества по сравнению с тромбэндартериэктомией при распространенной окклюзии бедренно-подколенного сегмента: ниже операционная летальность (соответственно 1—2% и 4—8%), меньше частота ранних повторных тромбозов, кровотечений и гнойных осложнений.

Отдаленные результаты лечения больных, по данным различных авторов, едва ли можно сравнить из-за неодинакового клинического материала, различных показаний и техники выполнения операций, а также продолжительности наблюдений. В литературе сообщают о лучших показателях после аутовенозного шунтирования, чем после тромбэндартериэктомии. По данным Darling, Linton (1972), через 7 лет проходимость артериального венозного шунта сохранилась у 63% больных, артерии после тромбэндартериэктомии — у 23% больных.

Мы полагаем, что ближайшие результаты лечения в большей степени зависят от технического совершенства проведения восстановительной операции, а не от метода, а отдаленные результаты — от состояния сосудов оттока, притока и скорости прогрессирования основного заболевания.

Тромбэндартериэктомию можно произвести не у каждого больного, особенно в случае «незрелого» распространенного поражения, при кальцинозе атером. Для выполнения эндартериэктомии необходимо выделение артерии на большом протяжении, требуется оснащение специальными инструментами, при этом большая вероятность технических ошибок, особенно при недостаточном опыте применения этих операций. Можно сказать, что эта операция технически более сложная, чем шунтирование веной.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:





Этиология

Наиболее частой причиной бедренно-подколенных окклюзии является облитерирующий атеросклероз — у 75—80% больных. Облитерация вследствие эндартериита наблюдается почти у 20% больных. В основном отмечается поражение подколенной артерии в сочетании с облитерацией артерий голени и стопы. Посттравматические и посттромбоэмболические окклюзии наблюдаются редко. Бедренно-подколенные артериальные окклюзии встречаются преимущественно у мужчин. Возраст большинства больных (до 75%) составляет 50—69 лет….

Диаметр туннеля не должен быть значительно больше, чем вены, поскольку это может привести к образованию гематомы вокруг шунта. Для образования туннеля и прогедения венозного трансплантата предложены различные приспособления (Rob и De Weese, 1967; Parsonnet и Driller, 1973; Blumenberg и Gelfand, 1974, и др.). Мы используем длинный корнцанг или специальный проводник с пластмассовой трубкой. Прежде чем…

Различная роль проксимального участка (от пупартовой связки до уровня отхождения глубокой артерии бедра) и остального отдела бедренной артерии в кровоснабжении конечности, в патологии и хирургии сосудов привела к появлению уже общепризнанных в ангиологической литературе терминов «общая бедренная артерия» и «поверхностная бедренная артерия». При атеросклеротическом поражении можно выделить несколько характерных типов окклюзии бедренно-подколенного сегмента в зависимости…

После снятия зажимов иногда возникает кровотечение между швами анастомозов. Обычно достаточно наложить салфетки на область анастомозов и оставить их в ране на 5—6 мин, чтобы кровотечение остановилось самостоятельно. У отдельных больных на кровоточащий участок накладывают дополнительные узловые или П-образные швы. Проверяют пульсацию сосудов дистальнее анастомозов. Для оценки эффективности восстановленного кровотока целесообразно измерять кровоток по шунту…

У 30—40% больных (Alemany, 1973) с окклюзией бедренно-подколенного сегмента отмечается дополнительная облитерация артерий голени в области развилки подколенной артерии. Однако для «чистого» атеросклероза более характерно развитие новых «этажных» окклюзии в аорто-подвздошном сегменте, а не в подколенно-берцовой области. Если и развивается облитерация артерий голени, чаще она сегментарная, с сохранением проходимости одной или двух берцовых артерий в…