Доступ к дистальной части подколенной артерии
Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ).
Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию. Отводят медиальную головку m. gastrocnemius книзу (кзади) и вдоль заднемедиальной поверхности большеберцовой кости в глубине раны после разделения клетчатки обнаруживают сосудисто-нервный пучок.
Ближе к хирургу расположен n. tibialis, затем — v. poplitea и за ней — подколенная артерия. Вену и нерв обычно не выделяют или берут их вместе на держалку, а смещают кзади, рассекают и разделяют диссектором фасциальное влагалище между артерией и веной. С помощью диссектора отделяют артерию от вены и берут на катетер-держалку. Это облегчает последующее обнажение артерии на достаточном протяжении.
При необходимости разрез продлевают в проксимальном направлении медиально с пересечением pes anserinus и медиальной головки m. gastrocnemius или S-образно в подколенной ямке с пересечением медиальной головки т. gastrocnemius, что обеспечивает также доступ к среднему сегменту артерии.
Для обнажения области трифуркации подколенной артерии — устья передней большеберцовой артерии, тибио-фибулярного ствола, проксимального отдела задней большебер-цовой и малоберцовой артерий — необходимо продлить разрез в дистальном направлении и частично пересечь m. soleus у места прикрепления к кости.
Для достаточной экспозиции артерий обычно приходится пересекать и перевязывать переднюю большеберцовую вену и некоторые мышечные вены. Проксимальную часть передней большеберцовой артерии можно обнажить путем пересечения межберцовой мембраны.
Некоторые хирурги (Evans с соавт., 1970, и др.) применяют для обнажения конечного участка подколенной артерии и проксимальных отделов берцовых артерий латеральный доступ с резекцией верхней части малоберцовой кости.
Медиальный доступ имеет важные преимущества перед другими:
-
обычно не требуется пересечения мышц и сухожилий, а также коллатеральных сосудов;
-
при необходимости выделения среднего сегмента подколенной или берцовых артерий разрез продлевают в соответствующем направлении без изменения положения больного;
-
из этого же доступа выделяют большую подкожную вену, необходимую для обходного шунтирования.
Однако у некоторых больных накладывать анастомоз несколько неудобно вследствие глубокого расположения артерии.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Проксимальный сегмент подколенной артерии — от нижнего отверстия канала приводящих мышц до канала, образованного головками икроножной мышцы. Облитерирующее поражение этого сегмента артерии наблюдается наиболее часто. Обнажают сегмент через жоберову ямку, расположенную выше медиального мыщелка бедра, между большой приводящей мышцей и m. vastus medialis спереди и полуперепончатой и нежной мышцами сзади. Положение больного на столе, как…
В зависимости от протяженности и характера окклюзии применяют различные методы тромбэндартериэктомии. При открытой тромбэндартериэктомии, которую используют при ограниченной (3—5 см) окклюзии дистального отдела поверхностной бедренной или общей бедренной артерии, обнажают пораженный участок артерии и через продольную артериотомию удаляют тромб вместе с измененной интимой. Производят боковую пластику артерии аутовенозной заплатой. Рекомендуется сохранять большую подкожную вену бедра…
Полуоткрытую тромбэндартериэктомию используют при окклюзии протяженностью более 3—5 см. Пораженный сегмент артерии обнажают на всем протяжении или только в области проксимального и дистального конца тромба. В области дистального конца закупорки артерию рассекают продольно на протяжении 1,5—2 см. На участке артериотомии облитерирующий цилиндр вылущивают под контролем зрения с помощью сосудистого шпателя и пересекают поперечно. Затем с…
В случае разрыва стенки сосуда или при невозможности отслоить и удалить тромбинтимальный секвестр на закрытом участке артерии последний обнажают и выполняют открытую эндартериэктомию. Оставленные обрывки интимы могут явиться причиной повторного тромбоза. С целью контроля просвета сосуда после полузакрытой интимотромбэктомии предложено применять ангиоскоп и удалять обрывки интимы с помощью специального инструмента в виде щеточки (Crispin, 1974)….
Наиболее удобное положение больного — на спине с валиком в области подколенной ямки (Henry, 1957). В этом положении могут быть обнажены бедренные и подколенные артерии на любом уровне, а также выполнена поясничная симпатэктомия без изменения положения больного. Обнажают артерию в области проксимального и дистального концов окклюзированного сегмента. Центральный анастомоз у большинства больных выполняют с общей…
