24 июня 2009

Хирургические доступы

Общую бедренную артерию, начальный отдел глубокой и проксимальный отдел поверхностной бедренных артерий обнажают через вертикальный разрез в бедренном треугольнике. Портняжную мышцу смещают латерально для обнажения поверхностной бедренной артерии. Позади артерии располагается одноименная вена. Доступ к поверхностной бедренной артерии в приводящем канале осуществляют через разрез кожи длиной 8—10 см по линии Quain, ориентируясь также на сухожилие большой приводящей мышцы бедра, которое легко прощупать.

Конечность согнута в коленном суставе и умеренно ротирована кнаружи. При таком положении бедра передняя стенка приводящего канала обращена кпереди. В зоне проекции канала в подкожной клетчатке находятся большая подкожная вена и конечные кожные ветви запирательного нерва (r. cutaneus femoris medialis n. obtu-ratorii).

Большую подкожную вену бедра смещают медиально. Рассекают глубокую фасцию. В верхнем углу раны обнаруживают портняжную мышцу, которую смещают крючком медиально после вскрытия ее фасциального футляра. Через клетчатку позади мышцы просвечивает фиброзная пластинка (lamina vastoadductoria), которая образует переднюю стенку гунтерова канала. Под ней расположены бедренные сосуды и лежащий впереди артерии подкожный нерв (п. saphenus).

Нижнее отверстие канала приводящих мышц ограничено нижним краем m. adductor magnus и сухожилием этой мышцы. При выделении артерии в этом участке они могут быть рассечены. В верхнем отделе канала приводящих мышц бедренная артерия лежит впереди одноименной вены, а ниже — впереди и медиально. Бедренные сосуды в области канала приводящих мышц заключены в плотное фасциальное влагалище.

При рассечении передней стенки его (lamina vastoadductoria) необходимо избегать повреждения п. saphenus и нисходящих артерий коленного сустава — важных коллатеральных сосудов, являющихся конечными ветвями глубокой артерии бедра. Они выходят из канала через отверстия в lamina vastoadductoria. Через нижнее отверстие канала приводящих мышц бедренные сосуды выходят в подколенную ямку. Подколенная артерия является непосредственным продолжением поверхностной бедренной артерии. Длина ее у взрослых составляет 12—18 см, диаметр в среднем — 5 мм.

В анатомическом отношении можно выделить три сегмента:

  • проксимальный;
  • средний;
  • дистальный.

Для обнажения каждого из них применяют различные доступы.

При восстановительных операциях по поводу облитерирующих заболеваний подколенную артерию обычно обнажают в ее проксимальной или дистальной части, так как в среднем отделе, расположенном между головками икроножной мышцы, от нее отходят боковые ветви (аа. genus superior et inferior, aa. surales), имеющие важное значение для коллатерального кровообращения. В этой части артерия окружена венами и нервами, которые могут быть повреждены во время операции. Отрицательным моментом является также необходимость пересечения икроножной мышцы при заднем разрезе в подколенной ямке или сухожилий m. gracilis, т. semitendinosus, m. semimembranosus.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ). Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию….

В зависимости от протяженности и характера окклюзии применяют различные методы тромбэндартериэктомии. При открытой тромбэндартериэктомии, которую используют при ограниченной (3—5 см) окклюзии дистального отдела поверхностной бедренной или общей бедренной артерии, обнажают пораженный участок артерии и через продольную артериотомию удаляют тромб вместе с измененной интимой. Производят боковую пластику артерии аутовенозной заплатой. Рекомендуется сохранять большую подкожную вену бедра…

Полуоткрытую тромбэндартериэктомию используют при окклюзии протяженностью более 3—5 см. Пораженный сегмент артерии обнажают на всем протяжении или только в области проксимального и дистального конца тромба. В области дистального конца закупорки артерию рассекают продольно на протяжении 1,5—2 см. На участке артериотомии облитерирующий цилиндр вылущивают под контролем зрения с помощью сосудистого шпателя и пересекают поперечно. Затем с…

В случае разрыва стенки сосуда или при невозможности отслоить и удалить тромбинтимальный секвестр на закрытом участке артерии последний обнажают и выполняют открытую эндартериэктомию. Оставленные обрывки интимы могут явиться причиной повторного тромбоза. С целью контроля просвета сосуда после полузакрытой интимотромбэктомии предложено применять ангиоскоп и удалять обрывки интимы с помощью специального инструмента в виде щеточки (Crispin, 1974)….

Наиболее удобное положение больного — на спине с валиком в области подколенной ямки (Henry, 1957). В этом положении могут быть обнажены бедренные и подколенные артерии на любом уровне, а также выполнена поясничная симпатэктомия без изменения положения больного. Обнажают артерию в области проксимального и дистального концов окклюзированного сегмента. Центральный анастомоз у большинства больных выполняют с общей…