24 июня 2009

Проксимальный сегмент подколенной артерии

 медиальный доступ к дистальной части подколенной артерии и начальным отделам ее ветвей: а—г — этапы операции, 1 — схема разреза, 2 — икроножная мышца, 3 — камбаловидная мышца, 4 — подколенная вена, 5 — заднеберцовый нерв, 6 — подколенная артерия, 7 — передняя большеберцовая артерияПроксимальный сегмент подколенной артерии — от нижнего отверстия канала приводящих мышц до канала, образованного головками икроножной мышцы. Облитерирующее поражение этого сегмента артерии наблюдается наиболее часто. Обнажают сегмент через жоберову ямку, расположенную выше медиального мыщелка бедра, между большой приводящей мышцей и m. vastus medialis спереди и полуперепончатой и нежной мышцами сзади.

Положение больного на столе, как при обнажении поверхностной бедренной артерии. Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 7—8 см проводят по краю сухожилия большой приводящей мышцы от верхнего края внутреннего мыщелка бедра кверху до портняжной мышцы. После рассечения фасциального футляра портняжной мышцы последнюю отводят кпереди.

Рассекают глубокую фасцию и в рыхлой клетчатке между сухожилиями большой приводящей мышцы кпереди и полуперепончатой мышцей кзади обнаруживают подколенные сосуды. Клетчатку пересекают и разделяют тупым путем, коагулируя мелкие сосуды. Артерия расположена ближе к хирургу, кнутри от одноименной вены.

При необходимости выделения и средней части подколенной артерии разрез можно продлить по медиальной поверхности коленного сустава или S-образно в подколенной ямке с пересечением медиальной головки икроножной мышцы.

Средний отдел подколенной артерии ограничен туннелем, образованным икроножной мышцей. Артерия располагается глубоко на дне подколенной ямки, окружена нервами и веной, в связи с чем доступы к этому отделу связаны с опасностью их повреждения.

Артерия располагается на дне подколенной ямки на planum popli-teum. В этой области п. tibialis и v. poplitea сначала располагаются кзади, а ниже — кнутри от артерии.

Задний доступ через разрез в подколенной ямке используют редко.

Недостатки его следующие:

  • возможно выделение артерии на ограниченном участке;
  • доступ осуществляют в положении больного на животе;
  • нередко развиваются рубцовые сгибательные контрактуры коленного сустава;
  • при необходимости выделения проксимальной или дистальной части артерии приходится менять положение больного.

 медиальный доступ к дистальной части подколенной артерии и начальным отделам ее ветвей: а—г — этапы операции, 1 — схема разреза, 2 — икроножная мышца, 3 — камбаловидная мышца, 4 — подколенная вена, 5 — заднеберцовый нерв, 6 — подколенная артерия, 7 — передняя большеберцовая артерияДля обнажения среднего отдела или всей подколенной артерии предложен (Imparato, 1974) медиальный разрез с пересечением сухожилий pes anserinus и медиальной головки m. gastrocnemius.

Redtenbacher и Karibath (1976) предлагают продлить этот разрез дистально с рассечением камбаловидной мышцы и ее сухожильной дуги для обнажения тибиофибулярного ствола и его ветвей — малоберцовой и задней большеберцовой артерий.

Рассеченные мышцы не сшивают, а только адаптируют швом фасции.

Необходимость в обнажении средней части подколенной артерии возникает обычно при операциях по поводу аневризмы или повреждения подколенной артерии и чрезвычайно редко — при реконструктивных операциях по поводу облитерирующих заболеваний.

Дистальный сегмент подколенной артерии лежит дистальнее подколенной ямки от конца канала, образованного головками m. gastrocnemius, до начала га. soleus.

На этом участке практически не отходят боковые ветви и относительно редко наблюдается облитерация артерии, в связи с чем этот отдел часто используют для анастомоза с веной при бедренно-подколенном шунтировании.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Методом выбора при первичной реконструкции артерий бедренно-подколенной области являются аутопластические операции — аутовенозное шунтирование и тромбэндартериэктомия. Аллопротезы и гомотрансплантаты в настоящее время применяют исключительно редко по специальным показаниям. Аутовенозное шунтирование и тромбэндартериэктомия являются в определенной степени конкурирующими методами. Обычно отдают предпочтение одному из них, больше руководствуясь собственным опытом и личными убеждениями. При выборе метода операции…

В начальный период работы при окклюзии поверхностной бедренной артерии мы применяли преимущественно тромбэндартериэктомию полузакрытым и редко — эверсионным методом, а также разработанный нами способ замещения или обходного шунтирования одноименной веной (А. А. Шалимов, 1961). В настоящее время выполняем эндартериэктомию главным образом в случае ограниченной по протяженности — до 10— 15 см — окклюзии при условии…

Общую бедренную артерию, начальный отдел глубокой и проксимальный отдел поверхностной бедренных артерий обнажают через вертикальный разрез в бедренном треугольнике. Портняжную мышцу смещают латерально для обнажения поверхностной бедренной артерии. Позади артерии располагается одноименная вена. Доступ к поверхностной бедренной артерии в приводящем канале осуществляют через разрез кожи длиной 8—10 см по линии Quain, ориентируясь также на сухожилие…

Для доступа к дистальной части подколенной артерии и к области ее разветвления обычно применяют медиальный разрез (тибиальный доступ). Разрез проводят по переднемедиальной поверхности в верхней трети голени: по нижнему краю pes anserinus и параллельно большеберцовой кости на 2 см медиальнее ее края длиной 9—12 см. Рассекают кожу, клетчатку (избегать повреждения v. saphena magna), собственную фасцию….

В зависимости от протяженности и характера окклюзии применяют различные методы тромбэндартериэктомии. При открытой тромбэндартериэктомии, которую используют при ограниченной (3—5 см) окклюзии дистального отдела поверхностной бедренной или общей бедренной артерии, обнажают пораженный участок артерии и через продольную артериотомию удаляют тромб вместе с измененной интимой. Производят боковую пластику артерии аутовенозной заплатой. Рекомендуется сохранять большую подкожную вену бедра…