Лечение аневризм анастомозов и области сосудистого шва

Лечение аневризм анастомозов представляет актуальную, трудную и недостаточно решенную проблему. К сожалению, лечение нередко неэффективное, процент ампутаций конечности, смертность больных, особенно от аневризм анастомозов аорты, остаются высокими. Сложность лечения в значительной мере зависит от наличия инфекции и кровотечения.

При разрыве аневризмы и кровотечении прежде всего следует остановить кровотечение. Наиболее опасны разрывы аневризмы анастомоза протеза с аортой, которые очень часто приводят к летальному исходу. Обычно производят простое ушивание отверстия, перевязку сосудов, дренирование и подведение микроирригаторов для введения антибиотиков. При инфицировании протеза выздоровление бывает крайне редко, кровотечение обычно возникает повторно. Мы наблюдали 7 больных с аневризмами анастомоза протеза и брюшной аорты, осложнившихся разрывом и кровотечением.

Всего им было выполнено 15 операций по поводу повторного кровотечения в забрюшинное пространство: ушивание отверстия — 8 операций, вскрытие гнойника и дренирование забрюшинного пространства — 3, выключение аневризмы и обходное аортобедренное шунтирование протезом вне гнойного очага — 1, подмышечно-бедренное шунтирование веной — 1 операция.

Удаление инфицированного протеза производилось как самостоятельное вмешательство или в сочетании с шунтированием вне гнойного очага. Выздоровели 3 больных, 4 — умерли. Для обходного аортобедренного шунтирования вне гнойного очага у 1 больного мы применили расширенный кзади правосторонний забрюшинный доступ по Робу с резекцией XII ребра. Доступ оказался достаточно удобным для выделения инфраренального отдела аорты, наложения анастомоза протеза с аортой в этом участке и перевязки брюшной аорты с целью выключения кровоточащей аневризмы анастомоза аорты и инфицированного бифуркационного протеза.

Для проведения обходного шунта вне зоны гнойного очага и инфицированного аортобедренного или аорто-подвздошного протеза используют различные пути:

• через брюшную стенку, во влагалище прямой мышцы живота, анастомозируя протез с аортой в ее супраренальном отделе и с наружной подвздошной или бедренной артериями (Veith с соавт., 1964; Wolf, Pate, 1967);

• забрюшинный доступ от неинфицированного участка брюшной или грудной аорты к подвздошным или бедренным артериям (Blaisdell с соавт., 1961; Shaw, Baue, 1963);

• подкожно от подмышечной к бедренной артерии или от бедренной артерии здоровой конечности в случае односторонней реконструкции подвздошного сегмента.

При инфицированных аневризмах и инфицировании анастомоза протеза с бедренной артерией в области паха обходное шунтирование веной вне гнойного очага может быть осуществлено через запирательное отверстие (Shaw и Baue, 1963; Mahoney, Whelan, 1966, и др.) или через разрез в фасции между паховой связкой у места ее прикрепления к передней верхней ости подвздошной кости и подвздошной мышцей (Leather и Кагmody, 1977).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Классификация

В последние годы в литературе появляется все больше сообщений об аневризмах области анастомоза протеза и артерии, которые развиваются у 1,7—5% (Sandmann с соавт., 1975) оперированных больных. По некоторым статистическим данным, они встречаются почти у 23%больных. При этом анастомозы в области бедренной артерии составляют до 70% всех аневризм (Sandmann с соавт., 1975). Лечение аневризм трудное, процент…

Патологическая анатомия

В зависимости от формы аневризматического расширения различают мешковидные и веретенообразные артериальные аневризмы. Элементы сосудистой стенки обнаруживаются в стенке аневризмы обычно при небольших ее размерах. При значительных размерах они почти полностью исчезают и сохраняются только в прилежащих к артерии участках. Большая же часть аневризматического мешка состоит из фиброзной ткани. Выпячивание стенки или расширение сегмента артерии сопровождается…

Патологическая анатомия (варианты)

При аневризматическом расширении просвета сосуда возникает турбулентность кровотока. Нарушение кровотока, а также патологические изменения сосудистой стенки приводят к отложению тромбов по стенке аневризматического мешка. Тромбы наслаиваются, в результате чего внутренний диаметр аневризмы может достигать нормальной величины просвета сосуда. Пристеночные тромбы в определенной степени предупреждают расслоение и разрыв аневризмы. Тромботические массы аневризматического мешка могут явиться причиной…

Патофизиологические изменения

Артериальные аневризмы характеризуются главным образом проявлениями артериальной недостаточности отделов конечности, расположенных дистальнее аневризмы, выраженными в различной степени. Нарушение магистрального кровотока может осложниться ишемией с отсутствием пульсации на периферических артериях. При артериальных аневризмах наблюдаются признаки нарушения венозного оттока вследствие сдавления магистральных вен аневризмой, а также неврологические симптомы (сдавление нервных стволов). При артериовенозных аневризмах возникают нарушения общей…