30 июня 2009

Лечение аневризм анастомозов и области сосудистого шва (доступ)

методы обходного шунтирования вне зоны гнойного очага при инфицировании аорто-подвздошного протезаДоступ к запирательному отверстию сверху осуществляют через поперечный или вертикальный разрез внизу живота над лобком. Прямую мышцу пересекают или отводят крючком. Брюшину смещают кверху и медиально, после чего достигают верхней части запирательного отверстия и выделяют наружную подвздошную артерию. Затем проводят разрез в верхней части бедра длиной 10—12 см непосредственно над сухожилиями приводящих мышц.

Обнажают длинную и большую приводящие мышцы ближе к их началу. Длинную приводящую мышцу оттягивают латерально, чтобы обнажить запирательный нерв, лежащий на короткой приводящей мышце. Тупо пальцем производят диссекцию между указанными мышцами, чтобы достигнуть наружной запирательной мышцы. Запирательную мембрану рассекают по переднему краю запирательного отверстия кпереди и медиально по отношению к нерву и сосудам.

Отверстие увеличивают тупо с помощью пальца сверху вниз, чтобы через него проходило 2 пальца. Канал на бедре может быть продлен вниз до гунтерового канала, где обнажают поверхностную бедренную артерию для наложения анастомоза.

При латеральном пути обходного шунтирования выделяют подвздошные артерии забрюшинным доступом над паховой складкой. Наружную подвздошную артерию перевязывают. Крестообразно рассекают фасцию между паховой связкой и подвздошной мышцей ниже латерального прикрепления связки к передней верхней ости подвздошной кости.

Через латеральный разрез на бедре разделяют продольно волокна m. tensor fasciae latae, затем между ней и m. sartorius образуют туннель под паховой связкой, затем тупо продолжают туннель в медиальном направлении до гунтерового канала. Поверхностную бедренную артерию выделяют через типичный медиальный доступ в нижней трети бедра. Через образованный таким образом туннель проводят шунт и анастомозируют его с подвздошной и поверхностной бедренной (или подколенной) артериями.

В случае инфицирования анастомоза, осложнившегося кровотечением, показано удаление протеза. В случае тяжелого кровотечения следует, прежде всего, спасать жизнь больного. Кровотечение остановить обычно удается только путем перевязки магистральных артерий, что приводит нередко к гангрене и ампутации конечности.

Восстановление кровотока может быть осуществлено, если не развилась гангрена конечности, во втором этапе, после заживления раны и излечения инфекции. Использование синтетических протезов для обходного шунтирования вне зоны гнойного очага, как показывают также наши наблюдения, всегда связано с опасностью его инфицирования или во время операции, или гематогенным путем. Более перспективным является использование аутовенозного шунта.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Патологическая анатомия (варианты)

При аневризматическом расширении просвета сосуда возникает турбулентность кровотока. Нарушение кровотока, а также патологические изменения сосудистой стенки приводят к отложению тромбов по стенке аневризматического мешка. Тромбы наслаиваются, в результате чего внутренний диаметр аневризмы может достигать нормальной величины просвета сосуда. Пристеночные тромбы в определенной степени предупреждают расслоение и разрыв аневризмы. Тромботические массы аневризматического мешка могут явиться причиной…

Патофизиологические изменения

Артериальные аневризмы характеризуются главным образом проявлениями артериальной недостаточности отделов конечности, расположенных дистальнее аневризмы, выраженными в различной степени. Нарушение магистрального кровотока может осложниться ишемией с отсутствием пульсации на периферических артериях. При артериальных аневризмах наблюдаются признаки нарушения венозного оттока вследствие сдавления магистральных вен аневризмой, а также неврологические симптомы (сдавление нервных стволов). При артериовенозных аневризмах возникают нарушения общей…

Клиническая картина артериальных аневризм может быть скудной: жалобы на боль, ощущение пульсации в месте аневризмы, боль в конечности при физической нагрузке. Определяются неврологические расстройства в результате сдавления нервных стволов или отек дистальных отделов конечности и расширение подкожных вен при сдавлении магистральных вен. Объективно определяют опухолевидное пульсирующее образование, ослабление или отсутствие пульсации периферических артерий. При аневризмах…

Клиническая картина травматических и врожденных артериовенозных аневризм и свищей отличается значительным многообразием и характеризуется местными и общими симптомами. Жалобы: боль, усиливающаяся при физической нагрузке, ощущение тяжести и увеличение конечности, застойно-трофические процессы. Местные симптомы: изменение окраски кожи (сосудистые и пигментные пятна различной окраски), гипертрофия конечности, увеличение ее длины и объема, гипертрихоз и гипергидроз, расширение подкожных вен,…

Только ангиографическое исследование помогает в некоторых случаях разобраться в сложной сосудистой патологии, которая наблюдается при артериовенозных и комбинированных, особенно врожденных аневризмах и соустьях, точно установить их локализацию и решить вопрос о характере и плане операции. При подозрении на наличие артериовенозных свищей следует производить артериографию со скоростью 3—6 кадров в 1 с. В этот период можно…