30 июня 2009

Общие принципы хирургического лечения аневризм периферических сосудов (задачи)

Основной задачей оперативного вмешательства при артериовенозных аневризмах и свищах является разобщение артериальных и венозных сосудов и пластическое их восстановление. Выделению соустья должно предшествовать обнажение приводящих и отводящих сосудов.

При длительно существующих аневризмах и свищах выделение может быть технически сложным в связи с расширением, множественностью венозных сосудов, дегенеративными изменениями и истончением их стенок. Большие трудности могут возникнуть при расположении аневризмы в сложных анатомо-топографических областях (в области сонной и позвоночной артерий, подключичных, подвздошных сосудов).

При наличии артериовенозных свищей, подтвержденных ангиологическим исследованием, показано хирургическое лечение в детском возрасте до закрытия эпифизарной ростковой зоны и до развития необратимых изменений сердечнососудистой системы (Vollmar, Stalker, 1976).

схемы операций Сапожкова (а) при артериальных и артериовенозных аневризмах и внутримешкового шва артерии (б) — операция Матас-2

Радикальная операция устранения артериовенозных свищей возможна редко — при I и III типах соустий (по Vollmar, 1974). При множественных шунтах (тип II) возможно только паллиативное хирургическое вмешательство с целью уменьшения объема артериовенозного сброса. Операция «скелетизации сосуда» является методом выбора у таких больных (Vollmar, Stalker, 1976).

Скелетизацию артерий обычно выполняем в несколько этапов, в зависимости от расположения свищей. При преимущественном расположении свищей в конечных отделах конечности (акральная локализация), а также дистальнее коленного и локтевого суставов, рекомендуется сочетать скелетизацию с перевязкой одной или двух артерий голени с интервалом в 4—6 нед (Vollmar, Stalker, 1976). Ампутация оправдана в случае возникновения некроза в дистальных отделах конечности при диффузных поражениях и безуспешности паллиативных операций (Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974).

При врожденных множественных аневризмах с обширным поражением мягких тканей одномоментное иссечение патологических сосудистых сплетений в пределах здоровых тканей может быть крайне опасным в связи с возможным обильным кровотечением. В таких случаях рекомендуют (Ю. Ф. Исаков, Ю. А. Тихонов, 1974) предварительно перевязывать приводящие артерии, а также предварительно прошивать патологические образования. Однако эффект самостоятельной операции перевязки приводящих сосудов при врожденных артериовенозных свищах и аневризмах, как правило, непродолжительный и слабый.

Неэффективными, опасными и противопоказанными являются следующие операции:

  • простая эктомия поверхностных вен;

  • перевязка магистральной артерии на бедре и плече или одновременная перевязка главных артерий на уровне предплечья и нижней трети голени;

  • сочетание скелетизации магистральных артерий с инъекцией склероз ирующих веществ.

При хирургическом лечении аневризм периферических сосудов выбор метода реконструктивной операции на сосудах зависит от характера патологии, величины дефекта стенок сосудов и степени их изменения. Окончательное решение принимают обычно во время операции после ревизии сосудов. Однако у ряда больных приходится выполнять лигатурные операции, то есть ликвидирующие проходимость сосудов, или различные паллиативные вмешательства.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Патофизиологические изменения

Артериальные аневризмы характеризуются главным образом проявлениями артериальной недостаточности отделов конечности, расположенных дистальнее аневризмы, выраженными в различной степени. Нарушение магистрального кровотока может осложниться ишемией с отсутствием пульсации на периферических артериях. При артериальных аневризмах наблюдаются признаки нарушения венозного оттока вследствие сдавления магистральных вен аневризмой, а также неврологические симптомы (сдавление нервных стволов). При артериовенозных аневризмах возникают нарушения общей…

Клиническая картина артериальных аневризм может быть скудной: жалобы на боль, ощущение пульсации в месте аневризмы, боль в конечности при физической нагрузке. Определяются неврологические расстройства в результате сдавления нервных стволов или отек дистальных отделов конечности и расширение подкожных вен при сдавлении магистральных вен. Объективно определяют опухолевидное пульсирующее образование, ослабление или отсутствие пульсации периферических артерий. При аневризмах…

Клиническая картина травматических и врожденных артериовенозных аневризм и свищей отличается значительным многообразием и характеризуется местными и общими симптомами. Жалобы: боль, усиливающаяся при физической нагрузке, ощущение тяжести и увеличение конечности, застойно-трофические процессы. Местные симптомы: изменение окраски кожи (сосудистые и пигментные пятна различной окраски), гипертрофия конечности, увеличение ее длины и объема, гипертрихоз и гипергидроз, расширение подкожных вен,…

Только ангиографическое исследование помогает в некоторых случаях разобраться в сложной сосудистой патологии, которая наблюдается при артериовенозных и комбинированных, особенно врожденных аневризмах и соустьях, точно установить их локализацию и решить вопрос о характере и плане операции. При подозрении на наличие артериовенозных свищей следует производить артериографию со скоростью 3—6 кадров в 1 с. В этот период можно…

Мы отмечали также косвенные признаки: обилие и расширение мышечных артериальных ветвей, извитость их. При флебографии определяются участки размывания контрастного вещества. При травматических и врожденных артериовенозных аневризмах с большим объемом сброса крови во избежание значительного разведения контрастного вещества кровью и для получения более четкого изображения сосудов рекомендуют, помимо наложения жгута на конечность перед началом введения контрастного…