18 июня 2009

Показания к операциям резекционного типа

Показания к операциям резекционного типа определяются обстоятельствами местного и общего характера.

Нефрэктомия показана:

  • при необратимых изменениях паренхимы, атрофии, аплазии почки на стороне поражения артерии;
  • при распространении поражения почечной артерии с вовлечением ее ветвей;
  • в случае безуспешной реконструктивной операции и осложнений;
  • если больной пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
  • при нарушенном общем состоянии и удовлетворительной функции контралатеральной почки.

Необходимым условием благоприятного прогноза нефрэктомии является сохранение удовлетворительной функции контралатеральной почки. Показателем этого М. Д. Князев и С. Б. Иманвердиев (1975) считают гипертрофию контралатеральной почки при удовлетворительной суммарной их функции или даже при снижении суммарной функции, если имеется компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки. При двустороннем поражении только почечных артерий обычно выполняют поэтапную реконструкцию почечных артерий.

схема различных способов эндартериэктомии из почечных артерий: а, е — схемы доступов (объяснение в тексте), 6, в — прямая открытая эндартериэктомия из левой (б) и правой (и) почечных артерий с пластикой венозной заплатой, г, д, ж — чрезаортальная эндартериэктомияПри сочетанием поражении почечных артерий и брюшной аорты (синдром Лериша) или висцеральных артерий с абдоминальным ишемическим синдромом применяют одномоментную трансаортальную эндартериэктомию из почечных и висцеральных артерий или эндартериэктомию из почечных сосудов и протезирование аорто-подвздошного сегмента. А. В. Покровский с соавторами (1977) разработал технику указанных реконструктивных операций с использованием торакофренолюмботомии.

Резекцию полюса почки выполняют редко. Она показана при окклюзионных поражениях или перевязке во время урологических операций дополнительных почечных артерий, нередко отходящих от аорты, в отдельных случаях при поражении ветви главной почечной артерии, при внутрипочечных артериовенозных аневризмах и соустьях или последствиях ограниченного одним полюсом инфаркта почки.

Противопоказания к любому виду хирургического лечения при вазоренальной гипертонии: крайне тяжелое общее состояние больного, наличие тяжелых сопутствующих системных заболеваний (сахарный диабет), старческий возраст, почечная недостаточность у пожилых больных, онкологические заболевания, двусторонние множественные и распространенные поражения почечных артерий, перенесенные в недавнем прошлом (3—6 мес) инфаркт миокарда и мозговой инсульт.

Техника восстановительных операций на почечных артериях. Первая успешная реконструктивная операция на почечной артерии в виде спленоренального шунта была выполнена Thompson и Smithwick в 1952 г.

Затем последовали сообщения о других органосохраняющих оперативных вмешательствах с целью устранения стеноза почечной артерии и гипертензии: прямая и чрезаортальная эндартериэктомия, замещение и обходное шунтирование пораженного сегмента артерии с использованием сосудистых протезов, аутовены и аутоартерии, реимплантация почечной артерии.

Большой вклад в разработку методов хирургического лечения вазоренально гипертонии внесли отечественные хирурги Б. В. Петровский, В. С. Крылов Н. А. Лопаткин, А. В. Покровский М. Д. Князев. Внедрение методов реваскуляризации почек привело резкому сокращению числа нефрэктс мий.

Выбор доступа зависит от локализации и протяженности сужения ар терии, характера предполагаемой операции, личного опыта хирурга.

Можно выделить следующие целевые до ступы:

  • к аорте и проксимальным отделам обеих почечных артерий;
  • ко всем отделам обеих почечных артерий;
  • односторонний доступ кс всем отделам почечной артерии и в аорте.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Патогенез синдрома вазоренальной гипертонии при окклюзионных поражениях почечных артерий включает в себя сложный комплекс гуморальных механизмов, многие звенья которого в значительной степени остаются неясными. Пусковым механизмом развития гипертензии является ишемия почечной паренхимы или же, по мнению некоторых авторов (Г. Г. Арабидзе, 1971; ТоЫап, 1960, и др.), снижение пульсового и перфузионного давления вследствие стеноза или окклюзии…

Доступ к почечной артерии осуществляют путем торакофренолюмботомии по X межреберью со стороны поражения. Мобилизуют почечную артерию на всем протяжении до ворот почки с тем, чтобы она была достаточно мобильной в операционной ране. Выделяют брюшную аорту и под нее подводят держалки дистальнее и проксимальнее места отхождения почечной артерии. Для лучшего доступа к боковой поверхности аорты перевязывают…

Вазоренальная гипертония не имеет типичной клинической картины и по своим проявлениям мало отличается от гипертонической болезни. Жалобы больных сводятся к головной боли, головокружению, боли в области сердца, одышке, утомляемости, боли в области поясницы. Нередко высокое артериальное давление выявляют случайно при отсутствии существенных жалоб, что является весьма характерным для вазоренальной гипертонии. При гипертонической болезни значительно раньше…

Резекцию стеноза почечной артерии с восстановлением магистрального кровотока чаще применяют у больных с фиброзно-мышечной гиперплазией. При ограниченном поражении начального отдела и достаточной длине артерии выполняют ее реимплантацию в аорту с резекцией пораженного сегмента. В целом этот способ реконструкции применяют относительно редко, например, при перегибе и удлинении почечной артерии с нефроптозом почки, обусловившими нарушение кровотока в…

Данные о частоте выслушивания систолического шума при стенотическом поражении почечных артерий разноречивы. Аускультацию лучше выполнять натощак в эпигастральной области и в обоих подреберьях. Мы также записываем фонограмму шума. Систолический шум в этой области может быть связан со стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, а также с атеросклеротическим поражением аорты. С другой стороны, у больных повышенного…