Показания к операциям резекционного типа
Показания к операциям резекционного типа определяются обстоятельствами местного и общего характера.
Нефрэктомия показана:
-
при необратимых изменениях паренхимы, атрофии, аплазии почки на стороне поражения артерии;
-
при распространении поражения почечной артерии с вовлечением ее ветвей;
-
в случае безуспешной реконструктивной операции и осложнений;
-
если больной пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
-
при нарушенном общем состоянии и удовлетворительной функции контралатеральной почки.
Необходимым условием благоприятного прогноза нефрэктомии является сохранение удовлетворительной функции контралатеральной почки. Показателем этого М. Д. Князев и С. Б. Иманвердиев (1975) считают гипертрофию контралатеральной почки при удовлетворительной суммарной их функции или даже при снижении суммарной функции, если имеется компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки. При двустороннем поражении только почечных артерий обычно выполняют поэтапную реконструкцию почечных артерий.
При сочетанием поражении почечных артерий и брюшной аорты (синдром Лериша) или висцеральных артерий с абдоминальным ишемическим синдромом применяют одномоментную трансаортальную эндартериэктомию из почечных и висцеральных артерий или эндартериэктомию из почечных сосудов и протезирование аорто-подвздошного сегмента. А. В. Покровский с соавторами (1977) разработал технику указанных реконструктивных операций с использованием торакофренолюмботомии.
Резекцию полюса почки выполняют редко. Она показана при окклюзионных поражениях или перевязке во время урологических операций дополнительных почечных артерий, нередко отходящих от аорты, в отдельных случаях при поражении ветви главной почечной артерии, при внутрипочечных артериовенозных аневризмах и соустьях или последствиях ограниченного одним полюсом инфаркта почки.
Противопоказания к любому виду хирургического лечения при вазоренальной гипертонии: крайне тяжелое общее состояние больного, наличие тяжелых сопутствующих системных заболеваний (сахарный диабет), старческий возраст, почечная недостаточность у пожилых больных, онкологические заболевания, двусторонние множественные и распространенные поражения почечных артерий, перенесенные в недавнем прошлом (3—6 мес) инфаркт миокарда и мозговой инсульт.
Техника восстановительных операций на почечных артериях. Первая успешная реконструктивная операция на почечной артерии в виде спленоренального шунта была выполнена Thompson и Smithwick в 1952 г.
Затем последовали сообщения о других органосохраняющих оперативных вмешательствах с целью устранения стеноза почечной артерии и гипертензии: прямая и чрезаортальная эндартериэктомия, замещение и обходное шунтирование пораженного сегмента артерии с использованием сосудистых протезов, аутовены и аутоартерии, реимплантация почечной артерии.
Большой вклад в разработку методов хирургического лечения вазоренально гипертонии внесли отечественные хирурги Б. В. Петровский, В. С. Крылов Н. А. Лопаткин, А. В. Покровский М. Д. Князев. Внедрение методов реваскуляризации почек привело резкому сокращению числа нефрэктс мий.
Выбор доступа зависит от локализации и протяженности сужения ар терии, характера предполагаемой операции, личного опыта хирурга.
Можно выделить следующие целевые до ступы:
- к аорте и проксимальным отделам обеих почечных артерий;
- ко всем отделам обеих почечных артерий;
- односторонний доступ кс всем отделам почечной артерии и в аорте.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Внутривенная экскреторная урография является доступным и относительно ценным методом предварительной диагностики окклюзионного поражения почечных артерий. Целесообразность ее применения диктуется как с точки зрения изучения картины чашечно-лоханочной системы, мочеточников (исключение их патологических изменений), так и выявления некоторых характерных для стенотических поражений почечных артерий объективных симптомов. Усовершенствование методики исследования, пс сравнению с общепринятой в урологии, позволило значительно…
Внесосудистые операции реваскуляризации почки Имеют целью устранение экстравазальных факторов, нарушающих кровоток в почечной артерии. Сдавление артерии извне может быть обусловлено опухолями, лимфатическими узлами, гематомой (Kuss и соавт., 1969). Б. В. Петровский (1968) впервые в нашей стране описал наблюдение успешного хирургического лечения больного вазоренальной гипертонией, обусловленной сдавленней артерии медиальной ножкой диафрагмы. Операция заключается в рассечении ножки…
Почечная ангиография является решающим и наиболее достоверным методом исследования, так как позволяет установить наличие стеноза, его локализацию и протяженность, оценить выделительную функцию почки на всех фазах прохождения контрастного вещества, провести дифференциальную диагностику вазоренальной гипертонии и других видов симптоматической гипертензии. Показанием к аортоартериографии является подозрение на вазоренальный характер гипертонии при положительных данных общеклннических методов исследования, а…
Больных, у которых определяется очень высокое артериальное давление, целесообразно оперировать в условиях управляемой гипотонии, что позволяет также уменьшить общую операционную кровопотерю. Перед наложением зажимов на почечную артерию в аорту или в вену вводят гепарин в дозе 5000 ЕД. Применение специальных мер защиты почечной паренхимы от ишемии показано в том случае, если предполагается длительное, свыше 30—40…
При интерпретации аортоартериограммы обращают внимание на ширину просвета артерии (наличие стеноза), разницу в интенсивности контрастирования аорты и почечных артерий (запаздывание и снижение плотности контрастирования почки в фазе нефрограммы), уменьшение размеров почки более чем на 1,5см, различную степень контрастирования полюсов почки, развитие коллатеральных сосудов. Атеросклеротические поражения почечной артерии характеризуются стенозированием преимущественно устья сосуда и его проксимального…
