Показания к операциям резекционного типа
Показания к операциям резекционного типа определяются обстоятельствами местного и общего характера.
Нефрэктомия показана:
-
при необратимых изменениях паренхимы, атрофии, аплазии почки на стороне поражения артерии;
-
при распространении поражения почечной артерии с вовлечением ее ветвей;
-
в случае безуспешной реконструктивной операции и осложнений;
-
если больной пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
-
при нарушенном общем состоянии и удовлетворительной функции контралатеральной почки.
Необходимым условием благоприятного прогноза нефрэктомии является сохранение удовлетворительной функции контралатеральной почки. Показателем этого М. Д. Князев и С. Б. Иманвердиев (1975) считают гипертрофию контралатеральной почки при удовлетворительной суммарной их функции или даже при снижении суммарной функции, если имеется компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки. При двустороннем поражении только почечных артерий обычно выполняют поэтапную реконструкцию почечных артерий.
При сочетанием поражении почечных артерий и брюшной аорты (синдром Лериша) или висцеральных артерий с абдоминальным ишемическим синдромом применяют одномоментную трансаортальную эндартериэктомию из почечных и висцеральных артерий или эндартериэктомию из почечных сосудов и протезирование аорто-подвздошного сегмента. А. В. Покровский с соавторами (1977) разработал технику указанных реконструктивных операций с использованием торакофренолюмботомии.
Резекцию полюса почки выполняют редко. Она показана при окклюзионных поражениях или перевязке во время урологических операций дополнительных почечных артерий, нередко отходящих от аорты, в отдельных случаях при поражении ветви главной почечной артерии, при внутрипочечных артериовенозных аневризмах и соустьях или последствиях ограниченного одним полюсом инфаркта почки.
Противопоказания к любому виду хирургического лечения при вазоренальной гипертонии: крайне тяжелое общее состояние больного, наличие тяжелых сопутствующих системных заболеваний (сахарный диабет), старческий возраст, почечная недостаточность у пожилых больных, онкологические заболевания, двусторонние множественные и распространенные поражения почечных артерий, перенесенные в недавнем прошлом (3—6 мес) инфаркт миокарда и мозговой инсульт.
Техника восстановительных операций на почечных артериях. Первая успешная реконструктивная операция на почечной артерии в виде спленоренального шунта была выполнена Thompson и Smithwick в 1952 г.
Затем последовали сообщения о других органосохраняющих оперативных вмешательствах с целью устранения стеноза почечной артерии и гипертензии: прямая и чрезаортальная эндартериэктомия, замещение и обходное шунтирование пораженного сегмента артерии с использованием сосудистых протезов, аутовены и аутоартерии, реимплантация почечной артерии.
Большой вклад в разработку методов хирургического лечения вазоренально гипертонии внесли отечественные хирурги Б. В. Петровский, В. С. Крылов Н. А. Лопаткин, А. В. Покровский М. Д. Князев. Внедрение методов реваскуляризации почек привело резкому сокращению числа нефрэктс мий.
Выбор доступа зависит от локализации и протяженности сужения ар терии, характера предполагаемой операции, личного опыта хирурга.
Можно выделить следующие целевые до ступы:
- к аорте и проксимальным отделам обеих почечных артерий;
- ко всем отделам обеих почечных артерий;
- односторонний доступ кс всем отделам почечной артерии и в аорте.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Фиброзно-мышечная гиперплазия Фиброзно-мышечная гиперплазия впервые описана в 1858 г. De Camp и Birchall. При гистологическом исследовании обнаруживаются гипертрофия нормальных элементов средней оболочки сосуда, дегенеративные изменения эластической оболочки, в результате чего возникает концентрическое сужение просвета артерии, чередующееся с аневризматическими расширениями. Могут образовываться также большие аневризмы. Истинная природа заболевания до настоящего времени неясна. Причины возникновения поражения артерии…
Доступ к аорте и проксимальным отделам обеих почечных артерий осуществляют через полную срединную (от мечевидного отростка до лобка) или поперечную дугообразную, на уровне X ребер, лапаротомию (Г. Л. Ратнер, В. Н. Чернышев, 1973; Vollmar и Helmstadter, 1971, и др.). После вскрытия брюшной полости тонкий кишечник перемещают или эвентрируют вправо. Рассекают трейцеву связку, двенадцатиперстную кишку мобилизуют…
Нефроптоз, как причина возникновения вазоренальной гипертонии, описан многими авторами. Нередко нефроптоз сочетается с фиброзно-мышечной гиперплазией (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1965, 1972; De Bakey, 1968, и др.). Артериальная гипертекзия при нефроптозе может быть только ортостатической (в вертикальном положении) или стабильной (в горизонтальном и вертикальном положениях). В первом случае имеет место «функциональный» стеноз почечной артерии…
Односторонний доступ ко всем отделам почечной артерии и к аорте в настоящее время используют наиболее часто. Лучшим доступом считают (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1968; М. Д. Князев, 1971; А. В. Покровский с соавт., 1977) торакофрено-люмботомию. Техника ее заключается в следующем. В положении больного на боку с валиком в области поясницы производят разрез кожи…
Коарктация брюшной аорты со стенозированием почечных артерий как причина вазоренальной гипертонии наблюдается очень редко. Вазоренальная гипертония отмечается также при аневризмах почечных артерий, ее ветвей, в том числе внутриорганных, или брюшной аорты. Сужение почечных сосудов может наблюдаться при инфраренальных, супраренальных аневризмах брюшной аорты, а также при расслаивающих аневризмах грудной аорты, распространяющихся до уровня почечных артерий. Эмболия…
