18 июня 2009

Показания к операциям реваскуляризации

Показания к операциям реваскуляризации почки определяются многими условиями. Больных старше 70 лет обычно не оперируют. Что касается лиц 50—70-летнего возраста, то вопрос решают индивидуально в зависимости от их общего состояния, степени атеросклеротического поражения сосудов сердца, мозга, наличия в анамнезе недавно перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, наличия сахарного диабета и других системных заболеваний.

У больных молодого и среднего возраста тяжелые осложнения, обусловленные прогрессирующим течением гипертонии (инсульт, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца), скорее можно рассматривать как показание к операции.

Необходимым условием для выполнения органосохраняющей операции — реваскуляризации почки — является доказательство этиологической связи поражения сосуда с гипертензией, а также отсутствие необратимых изменений почки на стороне поражения сосуда (атрофия, выраженные изменения паренхимы вследствие пиелонефрита, опухоли, туберкулез почки, нарушение проходимости мочевых путей и др.). В описанных случаях могут быть показания к нефрэктомии.

Экспериментальные и клинические данные показывают, что длительное существование гипертонии способствует развитию нефросклероза, главным образом, в контралатеральной почке, сосуд которой не поражен, так как существующий стеноз артерии как бы защищает почку от высокого давления.

Выраженный нефросклероз контралатеральной почки препятствует нормализации давления после устранения стеноза почечной артерии. Однако этот фактор необходимо принимать во внимание с учетом того, что многие изменения в контралатеральной почке обратимы даже у больных с длительностью заболевания до 10 лет (М. Д. Князев, Г. С. Кротовский, 1974; Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975; De Bakey и соавт., 1964).

Хроническую почечную недостаточность с нарушением азотовыделительной функции, которая обычно является следствием двустороннего поражения почечных артерий, большинство авторов в настоящее время не рассматривают как противопоказание к операции. Оперативное вмешательство следует производить по жизненным показаниям после соответствующей подготовки с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности.

Получены успешные результаты лечения этой категории больных (Morris и De Bakey, 1966). Сложной проблемой может быть обследование, особенно рентгеноконтрастное. В последнее время предпринимают успешные попытки двусторонней нефрэктомии у больных злокачественной вазоренальной гипертонией и прогрессирующей азотемией с последующим регулярным гемодиализом и пересадкой почки (Mahony с соавт., 1972, и др.).

Локализация, протяженность и характер поражения артерии определяют не только выбор метода сосудистой реконструкции, но в определенной степени и показания к нефрэктомии или вообще к пластической операции на почечной артерии, поскольку характер поражения сосуда у некоторых больных исключает возможность восстановительной операции или делает ее малоперспективной и неоправданной (распространенный аорто-артериит, фиброзно-мышечная гиперплазия с поражением ветвей почечной артерии).

При так называемых немых стенозах артерии, то есть без выраженной артериальной гипертензии, операция как самостоятельное вмешательство не показана, однако отдельным больным может быть выполнена как дополнительное вмешательство, например, при реконструкции окклюзии брюшной аорты с сопутствующим атеросклеротическим стенозом устья почечной артерии.

Фиксация почки (нефропексия) может быть также отнесена к операциям реваскуляризации почки у больных вазоренальной гипертонией, развивающейся на почве натяжения и перегиба почечной артерии вследствие нефроптоза.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



В основе патогенеза этого заболевания лежит гиперфункция коркового слоя надпочечников с избыточным выделением гидрокортизона (гиперкортицизм). Микроскопически выявляются изменения как в надпочечниках, так и в гипофизе: гиперплазия и реже доброкачественные или злокачественные опухоли коркового слоя надпочечников, а также более чем у половины больных обнаруживают аденому и другие патологические изменения гипофиза. В диагностике синдрома Иценко — Кушинга…

Гипертензии почечного происхождения — паренхиматозные формы — могут быть обусловлены различными заболеваниями почек (нефрит, пиелонефритическая сморщенная почка, множественные инфаркты почек). Наиболее часто встречается хронический пиелонефрит. Для диагностики органной нефрогенной гипертензии имеют значение данные анамнеза о перенесенном в прошлом воспалительном заболевании почек, пиурия, повышенная СОЭ, данные исследования осадка мочи по Каковскому — Аддису (преобладание лейкоцитов), проба…

Полная закупорка почечной артерии, особенно остро развивающаяся вследствие эмболии или тромбоза, обычно приводит к некрозу почки с полной потерей ее функции. Сужение одной или двух почечных артерий вследствие хронической облитерации или сдавления их извне у 75—85% больных приводит к развитию сосудистой почечной гипертонии, известной как вазоренальная, реноваскулярная или голдблаттовская (синдром Qoldblatt). Излечение больных от гипертонии…

Показания к операции и выбор метода лечения В настоящее время целесообразность применения хирургического лечения вазоренальной гипертонии не вызывает сомнений, учитывая бесперспективность консервативной терапии и благоприятные результаты своевременно выполненных оперативных вмешательств. При спонтанном течении и консервативной терапии прогноз обычно неблагоприятный. Продолжительность жизни больных с вазоренальной гипертонией небольшая. Смерть наступает от острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда,…

Этиология

В настоящее время известно более двух десятков патологических изменений почечных артерий, в том числе ее внутрипочечных ветвей, которые могут привести к развитию артериальной гипертензии. Большинство авторов разделяют их на врожденные и приобретенные, хотя патогенез некоторых из них до настоящего времени неясен. Мы ограничимся характеристикой основных, наиболее часто встречающихся форм поражений почечных артерий: атеросклероз; фиброзно-мышечная гиперплазия…