Показания к операциям реваскуляризации
Показания к операциям реваскуляризации почки определяются многими условиями. Больных старше 70 лет обычно не оперируют. Что касается лиц 50—70-летнего возраста, то вопрос решают индивидуально в зависимости от их общего состояния, степени атеросклеротического поражения сосудов сердца, мозга, наличия в анамнезе недавно перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, наличия сахарного диабета и других системных заболеваний.
У больных молодого и среднего возраста тяжелые осложнения, обусловленные прогрессирующим течением гипертонии (инсульт, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца), скорее можно рассматривать как показание к операции.
Необходимым условием для выполнения органосохраняющей операции — реваскуляризации почки — является доказательство этиологической связи поражения сосуда с гипертензией, а также отсутствие необратимых изменений почки на стороне поражения сосуда (атрофия, выраженные изменения паренхимы вследствие пиелонефрита, опухоли, туберкулез почки, нарушение проходимости мочевых путей и др.). В описанных случаях могут быть показания к нефрэктомии.
Экспериментальные и клинические данные показывают, что длительное существование гипертонии способствует развитию нефросклероза, главным образом, в контралатеральной почке, сосуд которой не поражен, так как существующий стеноз артерии как бы защищает почку от высокого давления.
Выраженный нефросклероз контралатеральной почки препятствует нормализации давления после устранения стеноза почечной артерии. Однако этот фактор необходимо принимать во внимание с учетом того, что многие изменения в контралатеральной почке обратимы даже у больных с длительностью заболевания до 10 лет (М. Д. Князев, Г. С. Кротовский, 1974; Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975; De Bakey и соавт., 1964).
Хроническую почечную недостаточность с нарушением азотовыделительной функции, которая обычно является следствием двустороннего поражения почечных артерий, большинство авторов в настоящее время не рассматривают как противопоказание к операции. Оперативное вмешательство следует производить по жизненным показаниям после соответствующей подготовки с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности.
Получены успешные результаты лечения этой категории больных (Morris и De Bakey, 1966). Сложной проблемой может быть обследование, особенно рентгеноконтрастное. В последнее время предпринимают успешные попытки двусторонней нефрэктомии у больных злокачественной вазоренальной гипертонией и прогрессирующей азотемией с последующим регулярным гемодиализом и пересадкой почки (Mahony с соавт., 1972, и др.).
Локализация, протяженность и характер поражения артерии определяют не только выбор метода сосудистой реконструкции, но в определенной степени и показания к нефрэктомии или вообще к пластической операции на почечной артерии, поскольку характер поражения сосуда у некоторых больных исключает возможность восстановительной операции или делает ее малоперспективной и неоправданной (распространенный аорто-артериит, фиброзно-мышечная гиперплазия с поражением ветвей почечной артерии).
При так называемых немых стенозах артерии, то есть без выраженной артериальной гипертензии, операция как самостоятельное вмешательство не показана, однако отдельным больным может быть выполнена как дополнительное вмешательство, например, при реконструкции окклюзии брюшной аорты с сопутствующим атеросклеротическим стенозом устья почечной артерии.
Фиксация почки (нефропексия) может быть также отнесена к операциям реваскуляризации почки у больных вазоренальной гипертонией, развивающейся на почве натяжения и перегиба почечной артерии вследствие нефроптоза.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
В настоящее время известно более двух десятков патологических изменений почечных артерий, в том числе ее внутрипочечных ветвей, которые могут привести к развитию артериальной гипертензии. Большинство авторов разделяют их на врожденные и приобретенные, хотя патогенез некоторых из них до настоящего времени неясен. Мы ограничимся характеристикой основных, наиболее часто встречающихся форм поражений почечных артерий: атеросклероз; фиброзно-мышечная гиперплазия…
Показания к операциям резекционного типа определяются обстоятельствами местного и общего характера. Нефрэктомия показана: при необратимых изменениях паренхимы, атрофии, аплазии почки на стороне поражения артерии; при распространении поражения почечной артерии с вовлечением ее ветвей; в случае безуспешной реконструктивной операции и осложнений; если больной пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; при нарушенном общем состоянии и удовлетворительной функции…
Фиброзно-мышечная гиперплазия Фиброзно-мышечная гиперплазия впервые описана в 1858 г. De Camp и Birchall. При гистологическом исследовании обнаруживаются гипертрофия нормальных элементов средней оболочки сосуда, дегенеративные изменения эластической оболочки, в результате чего возникает концентрическое сужение просвета артерии, чередующееся с аневризматическими расширениями. Могут образовываться также большие аневризмы. Истинная природа заболевания до настоящего времени неясна. Причины возникновения поражения артерии…
Доступ к аорте и проксимальным отделам обеих почечных артерий осуществляют через полную срединную (от мечевидного отростка до лобка) или поперечную дугообразную, на уровне X ребер, лапаротомию (Г. Л. Ратнер, В. Н. Чернышев, 1973; Vollmar и Helmstadter, 1971, и др.). После вскрытия брюшной полости тонкий кишечник перемещают или эвентрируют вправо. Рассекают трейцеву связку, двенадцатиперстную кишку мобилизуют…
Нефроптоз, как причина возникновения вазоренальной гипертонии, описан многими авторами. Нередко нефроптоз сочетается с фиброзно-мышечной гиперплазией (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1965, 1972; De Bakey, 1968, и др.). Артериальная гипертекзия при нефроптозе может быть только ортостатической (в вертикальном положении) или стабильной (в горизонтальном и вертикальном положениях). В первом случае имеет место «функциональный» стеноз почечной артерии…
