18 июня 2009

Дифференциальная диагностика

Гипертонией страдает множество людей, причем у значительной части их повышенное артериальное давление является одним из симптомов заболеваний различных органов и систем, отличающихся по своей природе от гипертонической болезни.

Цель дифференциальной диагностики при гипертензии — отобрать из числа больных лиц, страдающих симптоматической гипертонией, определить ее форму и выявить тех, которым показано хирургическое вмешательство. Лиц с подозрением на гипертензию симптоматического характера следует направлять на консультацию в учреждения с большим опытом обследования и лечения этих больных.

Г. Л. Ратнер и В. Н. Чернышев (1973) разработали схему обследования больных с артериальной гипергензией, которая может оказать существенную помощь практическому врачу.

В группе больных с симптоматической гипертензией обычно приходится дифференцировать следующие заболевания: реноваскулярную гипертонию, паренхиматозную почечную гипертонию, коарктацию аорты, феохромоцитому, гиперкортицизм, в первую очередь синдром Иценко — Кушинга, первичный альдостеронизм (синдром Конна). Мы ограничимся изложением лишь кратких сведений, необходимых для дифференциальной диагностики вазоренальной гипертонии и других форм симптоматических гипертоний.

Коарктацию аорты диагностируют сравнительно легко на основании данных обычных клинических методов при целенаправленном обследовании больных.

Для диагностики важны следующие признаки: молодой возраст больных, ослабление или отсутствие пульсации и снижение артериального давления на нижних конечностях, несоответствие развития верхней и нижней половины туловища, грубый систолический шум в межлопаточной области, определяемые пальпаторно или рентгенологически (узурация ребер) развитые коллатеральные сосуды, данные рентгеноскопии органов грудной клетки. Что касается коарктации аорты, то не столько трудно ее диагностировать, сколько важно помнить об этом заболевании. В сомнительных случаях выполняют контрастную аортографию.

Феохромоцитома — это гормонально активная опухоль, развивающаяся из клеток мозгового слоя надпочечников и редко (у 5—15% больных) — из вненадпочечниковых скоплений хромаффинной ткани (параганглии симпатической нервной системы, орган Цукеркандля). Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин, обычно в возрасте 20—50 лет. Клетки опухоли продуцируют адреналин и норадреналин, которые и определяют клиническую картину заболевания.

Основанием для предположительного диагноза феохромоцитомы является наличие пароксизмальной гипертензии, протекающей с кризами (классический вариант клинического течения). Типичные приступы характеризуются повышением давления от 200—250 мм рт. ст. и больше, сердцебиением, обильным потоотделением, головной болью, болью в животе, рвотой, одышкой, ощущением онемения конечностей и другими симптомами.

Приступ обычно продолжается 10— 30 мин, после чего давление снижается до умеренно повышенного или нормального. В период криза может повышаться температура тела, отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипергликемия, глюкозурия. Приступ может быть спровоцирован грубой пальпацией живота в результате давления на опухоль (характерный диагностический признак).

Опухоль определяется пальпаторно относительно редко — у 10—14% больных, по данным Г. Л. Ратнер, В. Н. Чернышева (1973).

Однако заболевание нередко протекает с постоянной гипертензией без типичных кризов, не отличаясь существенно своим течением от гипертонической болезни, а иногда даже без выраженного гипертензионного синдрома. Диагностика этой клинической формы весьма трудная.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:





Аортоартериограмма

При интерпретации аортоартериограммы обращают внимание на ширину просвета артерии (наличие стеноза), разницу в интенсивности контрастирования аорты и почечных артерий (запаздывание и снижение плотности контрастирования почки в фазе нефрограммы), уменьшение размеров почки более чем на 1,5см, различную степень контрастирования полюсов почки, развитие коллатеральных сосудов. Атеросклеротические поражения почечной артерии характеризуются стенозированием преимущественно устья сосуда и его проксимального…

Мы располагаем опытом хирургического лечения 31 больного вазоренальной гипертонией. Сосудистые операции с целью реваскуляризации почек выполнены у 26 больных, нефрэктомия — у 3, паллиативные операции (артериолиз, поясничная симпатэктомия и эпинефрэктомия) — у 2 больных. Чрезаортальная эндартериэктомия при атеросклеротических поражениях почечных артерий выполнена у 15 больных. При фиброзно-мышечной гиперплазии применяли аутовенопластику почечной артерии заплатой у 4…

При нетипичных клинических вариантах заболевания необходимо целенаправленное обследование больного с применением специальных методов. Ценные диагностические данные представляют: положительная постуральная проба (артериальное давление в вертикальном положении ниже, чем в горизонтальном); гиперкалиемия во время приступа, патологическая кривая на сахарную нагрузку; повышение уровня основного обмена (от +20 до +50 и больше); повышение уровня катехоламинов в крови и моче,…

В основе патогенеза этого заболевания лежит гиперфункция коркового слоя надпочечников с избыточным выделением гидрокортизона (гиперкортицизм). Микроскопически выявляются изменения как в надпочечниках, так и в гипофизе: гиперплазия и реже доброкачественные или злокачественные опухоли коркового слоя надпочечников, а также более чем у половины больных обнаруживают аденому и другие патологические изменения гипофиза. В диагностике синдрома Иценко — Кушинга…

Гипертензии почечного происхождения — паренхиматозные формы — могут быть обусловлены различными заболеваниями почек (нефрит, пиелонефритическая сморщенная почка, множественные инфаркты почек). Наиболее часто встречается хронический пиелонефрит. Для диагностики органной нефрогенной гипертензии имеют значение данные анамнеза о перенесенном в прошлом воспалительном заболевании почек, пиурия, повышенная СОЭ, данные исследования осадка мочи по Каковскому — Аддису (преобладание лейкоцитов), проба…