18 июня 2009

Внутривенная экскреторная урография

Внутривенная экскреторная урография является доступным и относительно ценным методом предварительной диагностики окклюзионного поражения почечных артерий. Целесообразность ее применения диктуется как с точки зрения изучения картины чашечно-лоханочной системы, мочеточников (исключение их патологических изменений), так и выявления некоторых характерных для стенотических поражений почечных артерий объективных симптомов. Усовершенствование методики исследования, пс сравнению с общепринятой в урологии, позволило значительно увеличить диагностическую ценность метода.

Сущность различных модификаций экскреторной урографии при обследовании больных с реноваскулярной гипертонией состоит в быстром, в течение 20—40 с, внутривенном введении 20—40 мл многоатомного контрастного йодистого вещества с выполнением снимков в первые минуты после введения, например на 1,3,5, 7-й минутах, а затем позже — на 10, 15, 40-й минутах. Экскреторную урографию применять не следует при тяжелом поражении почечной паренхимы с нарушением азотовыделительной функции, а также выраженной гипостенурии (удельный вес мочи 1008—1010).

Наиболее достоверные данные могут быть получены при одностороннем поражении почечной артерии.

Характерными считаются следующие основные признаки, которые выявляются при сравнении нефропиелограмм обеих почек

I. Запоздалое появление (или даже полное отсутствие) контрастного вещества.

II. Одностороннее уменьшение размеров почки (длины) больше чем на 1,5 см. При этом отмечается равномерное уменьшение почки с сохранением нормальных контуров ее поверхности и чашечно-лоханочной системы (Г. Л. Ратнер, В. Н. Чернышев, 1973; Maxwell, Lupu, 1968). Следует, однако, учитывать, что разница в размерах почек на 1—1,5 см может наблюдаться у больных пиелонефритом, гипертонической болезнью и у людей с нормальным артериальным давлением.

III. Разная степень концентрации контрастного вещества на стороне стеноза по сравнению с контралате-ральной почкой, так называемый нефрографический эффект, на ранних и поздних урограммах (Maxwell и Lupu, 1968). Нефрограмма на стороне стеноза почечной артерии появляется позже и снижена степень контрастности артерии в чашечках и лоханке, что обусловлено снижением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации. На поздних снимках отмечается повышенная концентрация контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе на стороне стеноза («поздняя гиперконцентрация», Brown и соавт., Poutasse, 1961), что обусловлено повышенной реабсорбцией воды, в то время как контрастное вещество почти не реабсорбируется.

Урографические симптомы лучше выражены при сужении просвета артерии более чем на 50%, малоубедительны — при двустороннем ее поражении. Интерпретация их не лишена субъективизма. Однако урографические признаки имеют сравнительно высокую диагностическую ценность, особенно в сочетании с другими симптомами. Положительные урографические признаки совпадают с положительными ангиографическими данными примерно у 70% (Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975), а по данным сборной статистики Kaufman и соавторов (1969), — у 90% больных.

Экскреторную урографию следует также рассматривать как тест функциональной оценки изменений почечной артерии, выявляемых на ангиограмме, то есть установление степени зависимости гипертензии от стеноза артерии.

Ценность метода экскреторной внутривенной урографии состоит также в том, что его можно применять в условиях любой районной и городской больницы и рекомендовать для практического врача как «отборочный» тест для направления больных в специализированные отделения.

При характерных для вазоренальной гипертонии клинических признаках и положительных данных радиоизотопной ренографии мы обычно не производим специально внутривенную экскреторную урографию, а выполняем ее как этап почечной ангиографии. С этой целью дополнительно делаем снимки через 20 с, на 2, 5, 10-й минутах после введения контрастного вещества. При этом по плотности нефрограммы лучше выявляется также поражение добавочных сосудов или ветвей почечной артерии — уменьшение плотности контрастирования и величины одного из полюсов почки.

Таким образом, радиоизотопная ренография и экскреторная урография являются в настоящее время основными объективными «отборочными» тестами, которые могут быть использованы на начальных этапах обследования больных с подозрением на вазоренальную гипертонию, определяющими показания к применению более сложных методов исследования, в частности ангиографии (И. С. Камышан, 1971; Н. А. Лопаткин, Е. Б. Мазо, 1975, и др.).

Кроме того, данные этих методов исследования имеют большое значение для функциональной оценки выявленных патологических изменений артерий и паренхимы почек. Последнее обстоятельство имеет значение для выбора метода лечения и вида операции.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Коарктация брюшной аорты со стенозированием почечных артерий как причина вазоренальной гипертонии наблюдается очень редко. Вазоренальная гипертония отмечается также при аневризмах почечных артерий, ее ветвей, в том числе внутриорганных, или брюшной аорты. Сужение почечных сосудов может наблюдаться при инфраренальных, супраренальных аневризмах брюшной аорты, а также при расслаивающих аневризмах грудной аорты, распространяющихся до уровня почечных артерий. Эмболия…

Выбор варианта операции

Выбор варианта операции определяется в первую очередь характером, локализацией и протяженностью поражения почечной артерии. Большое значение имеет личный опыт оперирующего хирурга. Эндартериэктомию применяют при ограниченных атеросклеротических сужениях почечных артерий, обычно в проксимальной их части. Применяют два основных метода: прямую открытую эндартериэктомию с пластикой почечной артерии венозной заплатой; чрезаортальную эндартериэктомию. При первом способе после бокового отжатия…

Патогенез синдрома вазоренальной гипертонии при окклюзионных поражениях почечных артерий включает в себя сложный комплекс гуморальных механизмов, многие звенья которого в значительной степени остаются неясными. Пусковым механизмом развития гипертензии является ишемия почечной паренхимы или же, по мнению некоторых авторов (Г. Г. Арабидзе, 1971; ТоЫап, 1960, и др.), снижение пульсового и перфузионного давления вследствие стеноза или окклюзии…

Доступ к почечной артерии осуществляют путем торакофренолюмботомии по X межреберью со стороны поражения. Мобилизуют почечную артерию на всем протяжении до ворот почки с тем, чтобы она была достаточно мобильной в операционной ране. Выделяют брюшную аорту и под нее подводят держалки дистальнее и проксимальнее места отхождения почечной артерии. Для лучшего доступа к боковой поверхности аорты перевязывают…

Вазоренальная гипертония не имеет типичной клинической картины и по своим проявлениям мало отличается от гипертонической болезни. Жалобы больных сводятся к головной боли, головокружению, боли в области сердца, одышке, утомляемости, боли в области поясницы. Нередко высокое артериальное давление выявляют случайно при отсутствии существенных жалоб, что является весьма характерным для вазоренальной гипертонии. При гипертонической болезни значительно раньше…