18 июня 2009

Внесосудистые и ппаллиативные операции

Внесосудистые операции реваскуляризации почки

Имеют целью устранение экстравазальных факторов, нарушающих кровоток в почечной артерии. Сдавление артерии извне может быть обусловлено опухолями, лимфатическими узлами, гематомой (Kuss и соавт., 1969). Б. В. Петровский (1968) впервые в нашей стране описал наблюдение успешного хирургического лечения больного вазоренальной гипертонией, обусловленной сдавленней артерии медиальной ножкой диафрагмы. Операция заключается в рассечении ножки диафрагмы и артериолизе.

Артериальная гипертензия в отдельных случаях сопутствует нефроптозу и может быть только ортостатической (в вертикальном положении больного) или стабильной (в вертикальном и горизонтальном положениях). В первом случае имеет место «функциональный» стеноз почечной артерии в результате натяжения и перегиба артерии в вертикальном положении, во втором — можно говорить об «органическом» стенозе артерии (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1963, 1965; Н. А. Лопаткин, 1972). При органическом стенозе обнаруживаются обычно ограниченные по протяженности изменения артерии типа фиброзно-мышечной гиперплазии.

При ортостатической гипертензии без видимых изменений артерии показана нефропексия. При нефроптозе и стенозе почечной артерии выполняют нефропексию в сочетании с пластикой артерии. Обычно удается резецировать суженный участок с наложением анастомоза конец в конец (М. Д. Князев, Н. А. Лопаткин).

Широкое признание получила техника операции нефропексии с помощью мышечного лоскута — операция Rivoir в модификации А. Я. Пытеля и Н. А. Лопаткина (1966). Одна реконструктивная сосудистая операция без нефропексии быстро дает рецидивы стеноза и гипертензии.

Нефрэктомию и резекцию почки условно можно рассматривать как радикальные методы лечения вазоренальной гипертонии, которые применяют до настоящего времени довольно широко — они составляют до 20—30% общего количества операций у больных вазоренальной гипертонией. Техника нефрэктомии обычная. Операцию выполняют через поясничный доступ, если показания к нефрэктомии определены до операции или через описанные выше доступы после ревизии сосудов. Нефрэктомия выполнена нами у 3 больных.

Резекцию полюса почки применяют редко, поскольку определить визуально точные границы ишемического участка почки нелегко, а нерадикально выполненная резекция неэффективна и может потребоваться повторная операция нефрэктомии.

Паллиативные операции

Паллиативные операции при вазоренальной гипертонии мало эффективны, однако могут быть применены у отдельных больных при невозможности выполнения сосудистой реконструктивной операции и нефрэктомии, например, вследствие двустороннего стеноза у молодых пациентов со злокачественной гипертонией, если такая ситуация возникает во время оперативного вмешательства, у больных гипертонией, если во время ревизии не обнаружено поражение почечной артерии. К ним относятся операции на симпатической нервной системе (периартериальная симпатэктомия, удаление ганглиев симпатического ствола, спланхникганглионэктомия аортально-почечного нервного сплетения, адреналэктомия, окутывание почки сальником, артериолиз и венолиз почечных сосудов).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:





Этиология

В настоящее время известно более двух десятков патологических изменений почечных артерий, в том числе ее внутрипочечных ветвей, которые могут привести к развитию артериальной гипертензии. Большинство авторов разделяют их на врожденные и приобретенные, хотя патогенез некоторых из них до настоящего времени неясен. Мы ограничимся характеристикой основных, наиболее часто встречающихся форм поражений почечных артерий: атеросклероз; фиброзно-мышечная гиперплазия…

Показания к операциям реваскуляризации почки определяются многими условиями. Больных старше 70 лет обычно не оперируют. Что касается лиц 50—70-летнего возраста, то вопрос решают индивидуально в зависимости от их общего состояния, степени атеросклеротического поражения сосудов сердца, мозга, наличия в анамнезе недавно перенесенного инфаркта миокарда, инсульта, наличия сахарного диабета и других системных заболеваний. У больных молодого и…

Фиброзно-мышечная гиперплазия и аорто-артериит

Фиброзно-мышечная гиперплазия Фиброзно-мышечная гиперплазия впервые описана в 1858 г. De Camp и Birchall. При гистологическом исследовании обнаруживаются гипертрофия нормальных элементов средней оболочки сосуда, дегенеративные изменения эластической оболочки, в результате чего возникает концентрическое сужение просвета артерии, чередующееся с аневризматическими расширениями. Могут образовываться также большие аневризмы. Истинная природа заболевания до настоящего времени неясна. Причины возникновения поражения артерии…

Показания к операциям резекционного типа

Показания к операциям резекционного типа определяются обстоятельствами местного и общего характера. Нефрэктомия показана: при необратимых изменениях паренхимы, атрофии, аплазии почки на стороне поражения артерии; при распространении поражения почечной артерии с вовлечением ее ветвей; в случае безуспешной реконструктивной операции и осложнений; если больной пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; при нарушенном общем состоянии и удовлетворительной функции…

Нефроптоз, как причина возникновения вазоренальной гипертонии, описан многими авторами. Нередко нефроптоз сочетается с фиброзно-мышечной гиперплазией (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1965, 1972; De Bakey, 1968, и др.). Артериальная гипертекзия при нефроптозе может быть только ортостатической (в вертикальном положении) или стабильной (в горизонтальном и вертикальном положениях). В первом случае имеет место «функциональный» стеноз почечной артерии…