18 июня 2009

Внесосудистые и ппаллиативные операции

Внесосудистые операции реваскуляризации почки

Имеют целью устранение экстравазальных факторов, нарушающих кровоток в почечной артерии. Сдавление артерии извне может быть обусловлено опухолями, лимфатическими узлами, гематомой (Kuss и соавт., 1969). Б. В. Петровский (1968) впервые в нашей стране описал наблюдение успешного хирургического лечения больного вазоренальной гипертонией, обусловленной сдавленней артерии медиальной ножкой диафрагмы. Операция заключается в рассечении ножки диафрагмы и артериолизе.

Артериальная гипертензия в отдельных случаях сопутствует нефроптозу и может быть только ортостатической (в вертикальном положении больного) или стабильной (в вертикальном и горизонтальном положениях). В первом случае имеет место «функциональный» стеноз почечной артерии в результате натяжения и перегиба артерии в вертикальном положении, во втором — можно говорить об «органическом» стенозе артерии (А. Я. Пытель, Н. А. Лопаткин, 1963, 1965; Н. А. Лопаткин, 1972). При органическом стенозе обнаруживаются обычно ограниченные по протяженности изменения артерии типа фиброзно-мышечной гиперплазии.

При ортостатической гипертензии без видимых изменений артерии показана нефропексия. При нефроптозе и стенозе почечной артерии выполняют нефропексию в сочетании с пластикой артерии. Обычно удается резецировать суженный участок с наложением анастомоза конец в конец (М. Д. Князев, Н. А. Лопаткин).

Широкое признание получила техника операции нефропексии с помощью мышечного лоскута — операция Rivoir в модификации А. Я. Пытеля и Н. А. Лопаткина (1966). Одна реконструктивная сосудистая операция без нефропексии быстро дает рецидивы стеноза и гипертензии.

Нефрэктомию и резекцию почки условно можно рассматривать как радикальные методы лечения вазоренальной гипертонии, которые применяют до настоящего времени довольно широко — они составляют до 20—30% общего количества операций у больных вазоренальной гипертонией. Техника нефрэктомии обычная. Операцию выполняют через поясничный доступ, если показания к нефрэктомии определены до операции или через описанные выше доступы после ревизии сосудов. Нефрэктомия выполнена нами у 3 больных.

Резекцию полюса почки применяют редко, поскольку определить визуально точные границы ишемического участка почки нелегко, а нерадикально выполненная резекция неэффективна и может потребоваться повторная операция нефрэктомии.

Паллиативные операции

Паллиативные операции при вазоренальной гипертонии мало эффективны, однако могут быть применены у отдельных больных при невозможности выполнения сосудистой реконструктивной операции и нефрэктомии, например, вследствие двустороннего стеноза у молодых пациентов со злокачественной гипертонией, если такая ситуация возникает во время оперативного вмешательства, у больных гипертонией, если во время ревизии не обнаружено поражение почечной артерии. К ним относятся операции на симпатической нервной системе (периартериальная симпатэктомия, удаление ганглиев симпатического ствола, спланхникганглионэктомия аортально-почечного нервного сплетения, адреналэктомия, окутывание почки сальником, артериолиз и венолиз почечных сосудов).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Внутривенная экскреторная урография является доступным и относительно ценным методом предварительной диагностики окклюзионного поражения почечных артерий. Целесообразность ее применения диктуется как с точки зрения изучения картины чашечно-лоханочной системы, мочеточников (исключение их патологических изменений), так и выявления некоторых характерных для стенотических поражений почечных артерий объективных симптомов. Усовершенствование методики исследования, пс сравнению с общепринятой в урологии, позволило значительно…

Операции обходного шунтирования (результаты)

Ближайшие результаты аорто-почечного обходного шунтирования обычно хорошие при условии неосложненного течения раннего послеоперационного периода. Однако в отдаленные сроки наблюдаются тромбозы шунта, что связано с общими недостатками всех аллопластических заменителей сосудов, а также с фиброзными и атеросклеротическими изменениями аутовенозных трансплантатов. При сужении левой почечной артерии применяют операцию обходного анастомоза с селезеночной артерией. Эта операция при благоприятных…

Почечная ангиография

Почечная ангиография является решающим и наиболее достоверным методом исследования, так как позволяет установить наличие стеноза, его локализацию и протяженность, оценить выделительную функцию почки на всех фазах прохождения контрастного вещества, провести дифференциальную диагностику вазоренальной гипертонии и других видов симптоматической гипертензии. Показанием к аортоартериографии является подозрение на вазоренальный характер гипертонии при положительных данных общеклннических методов исследования, а…

Больных, у которых определяется очень высокое артериальное давление, целесообразно оперировать в условиях управляемой гипотонии, что позволяет также уменьшить общую операционную кровопотерю. Перед наложением зажимов на почечную артерию в аорту или в вену вводят гепарин в дозе 5000 ЕД. Применение специальных мер защиты почечной паренхимы от ишемии показано в том случае, если предполагается длительное, свыше 30—40…

Аортоартериограмма

При интерпретации аортоартериограммы обращают внимание на ширину просвета артерии (наличие стеноза), разницу в интенсивности контрастирования аорты и почечных артерий (запаздывание и снижение плотности контрастирования почки в фазе нефрограммы), уменьшение размеров почки более чем на 1,5см, различную степень контрастирования полюсов почки, развитие коллатеральных сосудов. Атеросклеротические поражения почечной артерии характеризуются стенозированием преимущественно устья сосуда и его проксимального…