12 июня 2009

Предуктальный тип коарктации аорты и атипичная локализация

Предуктальный тип коарктации аорты с функционирующим артериальным протоком, расположенным дистально от сужения, характеризуется венозно-артериальным сбросом крови. Это так называемый инфантильный тип коарктации (по Bonnet, 1903).

При типичном варианте этого порока (широкий проток и полная или почти полная окклюзия аорты) верхняя часть тела получает артериальную кровь из системы ветвей дуги аорты, а нижняя обеспечивается почти исключительно венозной кровью из правого желудочка через легочную артерию и открытый артериальный проток.

Проток, по сути, выполняет роль коллатерального сосуда и обычные пути коллатерального кровотока в утробном периоде практически не развиваются. Сужение аорты при отсутствии выраженного коллатерального кровотока приводит к повышению артериального давления в системе сосудов выше места сужения и перегрузке левого желудочка уже у новорожденных и детей раннего возраста. В связи с увеличением массы циркулирующей крови в малом круге (на величину сброса крови) отмечается перегрузка и правого сердца. В итоге рано развивается право- и левожелудочковая недостаточность.

Заращение артериального протока отягощает и ускоряет развитие сердечной недостаточности, так как не успевает развиться достаточное коллатеральное кровообращение. В связи с этим при предуктальной коарктации в сочетании с открытым артериальным пороком большинство больных умирают на первом году жизни. Предуктальный тип коарктации особенно часто сочетается с другими пороками развития сердца и сосудов, что еще более отягощает прогноз заболевания (Таwes и соавт., 1969, и др.).

При умеренном сужении просвета аорты и относительно узком артериальном протоке, малом венозном сбросе крови в аорту условия гемодинамики более благоприятны, что обеспечивает относительно продолжительные сроки жизни. В таких редких случаях наблюдается предуктальный (инфантильный) тип коарктации аорты у взрослых. Атипичная локализация коарктации.

Патофизиологические изменения определяются локализацией и протяженностью сужения. Чем проксимальнее по артериальному дереву расположено сужение аорты, тем больше перегрузка сердца и раньше развиваются признаки сердечной недостаточности, тем более тяжелая гипертензия, и раньше наступают мозговые осложнения. Указанные нарушения в наибольшей степени выражены при коарктации дуги аорты.

При сужении грудо-брюшного и брюшного отделов аорты в большей степени выражена и раньше проявляется ишемия нижних конечностей. Уровень сужения выше и ниже отхождения почечных артерий влияет на почечный фактор возникновения гипертензии при коарктации.

При инфраренальной локализации сужения артериальное давление обычно не повышено. При супра- и интраренальной локализации сужения, особенно гипопластического типа, почечный кровоток значительно понижен. У некоторых больных наблюдается сужение или окклюзия почечных артерий, обусловливающие злокачественное течение гипертензии.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Предложено более 10 методов устранения порока хирургическим путем, что связано с большим многообразием анатомических форм его. Эти методы можно разделить на следующие основные группы. Местнопластические реконструкции аорты: резекция суженного участка с анастомозом конец в конец (Crawford и Nylin, 1944; Gross и Hufnagcl, 1945); клиновидная резекция коарктации (De Bakey и соавт., 1960) или анастомоз бок в…

После отведения верхней доли легкого книзу и кпереди рассекают медиастинальную плевру вдоль левой подключичной артерии и нисходящей аорты позади блуждающего нерва на участке 3—5 см книзу от сужения. Уровень поражения аорты определяют по видимому сужению, уровню отхождения расширенных межреберных артерий и пальпаторно (разница пульсации, систолическое дрожание выше сужения, наличие «немой зоны»). Выделяют блуждающий нерв и…

Выбор метода реконструкции

Выбор метода реконструкции определяется анатомическими особенностями порока, характером патологических изменений стенки аорты, возрастом больного. Несомненно, имеет значение также и субъективная точка зрения хирурга. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает тенденцию к более редкому использованию циркулярных аллопротезов аорты по мере увеличения опыта (И. А. Медведев, 1970) и более частому применению местнопластических реконструкций (X. X. Исаков, 1972;…

Истмоплостика, главным образом непрямая, в последнее время находит все более широкое применение (X. X. Исаков, 1972; В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 1974; Wisheart, 1970). Сущность прямой истмопластики заключается в продольном рассечении суженного сегмента аорты с последующим сшиванием ее в поперечном направлении. Анатомические условия для выполнения этой операции встречаются редко. Техника непрямой истмопластики заключается в…

Вторым по частоте использования методом реконструкции коарктации является резекция суженного участка с циркулярным протезированием — у 10 —40% больных, по данным И. А. Медведева (1970), De Bakey и соавторов (1960), Wisheard (1970). Для циркулярной пластики вначале применяли гомотрансплантаты из аорты (Gross, 1949, 1953). Отрицательной стороной их является наклонность к кальцификации, сужению, тромбозу и разрывам в…