12 июня 2009

Методы хирургического лечения коарктации аорты (техника)

После отведения верхней доли легкого книзу и кпереди рассекают медиастинальную плевру вдоль левой подключичной артерии и нисходящей аорты позади блуждающего нерва на участке 3—5 см книзу от сужения. Уровень поражения аорты определяют по видимому сужению, уровню отхождения расширенных межреберных артерий и пальпаторно (разница пульсации, систолическое дрожание выше сужения, наличие «немой зоны»).

Выделяют блуждающий нерв и отводят его медиальнее катетером-держалкой. Выделяют последовательно подключичную артерию, дугу аорты проксимальнее ее и аорту ниже сужения. Вокруг указанных сосудов проводят держалки-катетеры, которыми они могут быть пережаты. После этого выделяют артериальную связку или артериальный проток, если он не облитерирован, и берут на держалку. Этот момент Г. Л. Ратнер (1965) называет «ключом» мобилизации аорты.

При выделении нисходящей аорты следует щадить блуждающий нерв и грудной проток, а при выделении дуги аорты и артериального протока необходимо обращать внимание на сохранение возвратного нерва.

При выделении задней стенки аорты выше места сужения и подключичной артерии необходимо помнить об артерии Аббота, редуцированном остатке V аортальной дуги. Артерия тонкая (1,5—2 мм в диаметре), но повреждение ее может вызвать значительное кровотечение. Встречается она редко (у 9 из 98 больных, Г. М. Соловьев, Ю. А. Хримлян, 1968).

Целесообразно перевязывать ограниченное число межреберных артерий, обычно 1—2 пары. Иногда достаточно выделить их и временно пережать. Особенно осторожно следует выделять и перевязывать правые межреберные сосуды, находящиеся позади аорты. Их выделяют обычно в последнюю очередь.

Пересечение артериальной связки лучше производить после ее перевязки и прошивания лигатурами, так как может быть узкий или конусовидный просвет. Открытый артериальный проток после выделения прошивают со стороны легочной артерии аппаратом УАП-20, а аортальный конец после пересечения ушивают атравматической иглой.

Выделение сосудов целесообразно проводить в условиях контролируемой гипотонии. Протяженность выделения сосудов определяется анатомическим вариантом коарктации и предполагаемым планом реконструкции, Однако важным условием является достаточная мобилизация сосудов для контроля возможного кровотечения.

Пережатие аорты на время реконструкции является безопасным в том случае, если значительно не нарушается коллатеральный кровоток,особенно по левой подключичной артерии. При расположении коарктации у самого устья подключичной артерии целесообразно использовать для пережатия аорты зажим Сатинского или окончатый зажим Поттса, сохоаняя кровоток в подключичной артерии.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Нарушения гемодинамики при коарктации аорты обусловлены наличием анатомического препятствия на пути магистрального кровотока и зависят главным образом от степени, уровня, протяженности сужения аорты, функциональной достаточности коллатерального кровообращения, а также от влияния сопутствующих пороков, вызывающих артериальный или венозный сброс крови. Патофизиология коарктации аорты характеризуется несколькими основными особенностями: гипертензией в системе сосудов головы, плечевого пояса и верхних…

Осложнения хирургического лечения и летальность

Операционная летальность зависит от возраста больных и наличия сопутствующих пороков сердца и сосудов. В то время как летальность у молодых пациентов с типичной коарктацией перешейка аорты, по данным большинства авторов, составляет 1—6%, у детей раннего возраста и у взрослых больных, особенно старше 30 лет, она резко возрастает. Летальность оперированных детей в возрасте до 1 года…

Коарктация аорты создает постоянную перегрузку сердца, в связи с чем развивается гипертрофия левого желудочка. Одновременно расширяется восходящая часть аорты и возникает (в возрасте 14—16 лет) недостаточность аортальных клапанов, которая продолжает прогрессировать. Положение усугубляется нередким отсутствием у этих больных одной створки аортального клапана. Основные показатели работы сердца остаются долгие годы нормальными, что связывают с интенсивным коронарным…

Этиология и патогенез осложнений окончательно не выяснены. Механизм их развития связан со сложной перестройкой режима кровообращения после устранения коарктации. Большую роль в патогенезе, несомненно, играет симпатическая нервная система. Существует точка зрения, согласно которой в основе парадоксальной гипертензии лежит увеличение выброса катехоламинов рефлекторно через барорецепторы каротидного синуса в ответ на понижение артериального давления в верхнем сосудистом…

Сочетанные коарктации аорты с другими пороками характеризуются особенностями гемодинамики, зависящими в первую очередь от наличия сброса крови. При открытом артериальном протоке, расположенном проксимальнее коарктации (постдуктальный тип коарктации), происходит артериально-венозный сброс крови. Открытый проток служит фактором, разгружающим верхний бассейн крови. Вследствие гиперволемии малого круга кровообращения происходят изменения сосудов в системе легочной артерии, увеличение правых отделов сердца….