Методы хирургического лечения коарктации аорты (техника)
После отведения верхней доли легкого книзу и кпереди рассекают медиастинальную плевру вдоль левой подключичной артерии и нисходящей аорты позади блуждающего нерва на участке 3—5 см книзу от сужения. Уровень поражения аорты определяют по видимому сужению, уровню отхождения расширенных межреберных артерий и пальпаторно (разница пульсации, систолическое дрожание выше сужения, наличие «немой зоны»).
Выделяют блуждающий нерв и отводят его медиальнее катетером-держалкой. Выделяют последовательно подключичную артерию, дугу аорты проксимальнее ее и аорту ниже сужения. Вокруг указанных сосудов проводят держалки-катетеры, которыми они могут быть пережаты. После этого выделяют артериальную связку или артериальный проток, если он не облитерирован, и берут на держалку. Этот момент Г. Л. Ратнер (1965) называет «ключом» мобилизации аорты.
При выделении нисходящей аорты следует щадить блуждающий нерв и грудной проток, а при выделении дуги аорты и артериального протока необходимо обращать внимание на сохранение возвратного нерва.
При выделении задней стенки аорты выше места сужения и подключичной артерии необходимо помнить об артерии Аббота, редуцированном остатке V аортальной дуги. Артерия тонкая (1,5—2 мм в диаметре), но повреждение ее может вызвать значительное кровотечение. Встречается она редко (у 9 из 98 больных, Г. М. Соловьев, Ю. А. Хримлян, 1968).
Целесообразно перевязывать ограниченное число межреберных артерий, обычно 1—2 пары. Иногда достаточно выделить их и временно пережать. Особенно осторожно следует выделять и перевязывать правые межреберные сосуды, находящиеся позади аорты. Их выделяют обычно в последнюю очередь.
Пересечение артериальной связки лучше производить после ее перевязки и прошивания лигатурами, так как может быть узкий или конусовидный просвет. Открытый артериальный проток после выделения прошивают со стороны легочной артерии аппаратом УАП-20, а аортальный конец после пересечения ушивают атравматической иглой.
Выделение сосудов целесообразно проводить в условиях контролируемой гипотонии. Протяженность выделения сосудов определяется анатомическим вариантом коарктации и предполагаемым планом реконструкции, Однако важным условием является достаточная мобилизация сосудов для контроля возможного кровотечения.
Пережатие аорты на время реконструкции является безопасным в том случае, если значительно не нарушается коллатеральный кровоток,особенно по левой подключичной артерии. При расположении коарктации у самого устья подключичной артерии целесообразно использовать для пережатия аорты зажим Сатинского или окончатый зажим Поттса, сохоаняя кровоток в подключичной артерии.
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Коарктации обычно (у 95% больных) ограничены по протяженности — от линейного стеноза до 1—2 см. Редко наблюдаются протяженные коарктации в виде гипоплазии отдельных участков аорты на протяжении 2—5 см и более с уменьшением внешнего диаметра — гипопластический тип. Сужение нередко имеет форму диафрагмы с отверстием в центре ее диаметром 3—5 мм, причем наружный диаметр аорты…
У детей используют также непрямую истмопластику с заплатой из сосудистого протеза (В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 3974), а также из левой подключичной артерии (В. И. Бураковский с соавт., 1970). При реконструкции распространенных коарктации гипопластического типа применяют также обходное шунтирование левой подключичной артерии с нисходящей аортой — операция Blalook — Park (Tawes и соавт., 1969)….
Ни одно из многочисленных предложений, касающихся классификации коарктации аорты, не нашло всеобщего признания. На наш взгляд, в клинической практике наиболее удобны относительно простые классификации (А. В. Покровский, 1966; И. А. Медведев, 1970, и др.). А. В. Покровский различает 4 типа коарктации аорты: изолированная коарктация аорты; коарктация аорты в сочетании с открытым артериальным протоком: с артериальным…
При коарктации дуги аорты основным методом хирургической коррекции является обходное шунтирование сосудистым протезом из восходящей до нисходящей аорты при тангенциальном пережатии аорты без полного перерыва кровотока в ней. Доступ — срединная стернотомия с дополнительной заднелатеральной торакотомией слева или поперечная билатеральная торакотомия по IV межреберью. При ограниченных стенозах может быть использована методика резекции с анастомозом конец…
Нарушения гемодинамики при коарктации аорты обусловлены наличием анатомического препятствия на пути магистрального кровотока и зависят главным образом от степени, уровня, протяженности сужения аорты, функциональной достаточности коллатерального кровообращения, а также от влияния сопутствующих пороков, вызывающих артериальный или венозный сброс крови. Патофизиология коарктации аорты характеризуется несколькими основными особенностями: гипертензией в системе сосудов головы, плечевого пояса и верхних…
