12 июня 2009

Выбор метода реконструкции

Выбор метода реконструкции определяется анатомическими особенностями порока, характером патологических изменений стенки аорты, возрастом больного. Несомненно, имеет значение также и субъективная точка зрения хирурга.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает тенденцию к более редкому использованию циркулярных аллопротезов аорты по мере увеличения опыта (И. А. Медведев, 1970) и более частому применению местнопластических реконструкций (X. X. Исаков, 1972; В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 1974).

При использовании любого метода реконструкции необходимо соблюдать следующие условия:

  • диаметр анастомоза не должен быть меньше 3/4—2/3 нормального просвета аорты;

  • не должно быть натяжения по линии швов;

  • швы целесообразно накладывать через относительно малоизмененную стенку аорты.

схема операции резекции коарктации перешейка аорты с анастомозом конец в конец: а — аорта пережата сосудистыми зажимами выше и ниже коарктации с сохранением кровотока в левой подключичной артерии, 6, в — матрацный выворачивающий шов, г — обвивной непрерывный шов, д — отдельные Г-образные швы на переднюю стенку аортыОперацией выбора признана резекция сужения аорты с анастомозом конец в конец. Однако эта операция имеет много ограничений к применению. Так, ее трудно осуществить у взрослых больных, поскольку стенка аорты у них склерозирована, нередко с кальцинозом и швы легко прорезываются даже при небольшом натяжении. Чаще этот метод используют у детей. Некоторые хирурги в последние годы применяют преимущественно этот метод (И. А. Медведев, 1970; Ostermiller и соавт., 1971, и др.).

Чтобы избежать натяжения по линии швов, дефект аорты после резекции сужения не должен превышать 1,5—2 см. Б. А. Королев и А. Б. Королев (1970) считают возможным накладывать анастомоз конец в конец при диастазе до 3—4 см, а у детей до 5 см за счет мобилизации подключичной артерии и дуги аорты. В зависимости от формы коарктации, диаметра аорты используют различные приемы для расширения анастомоза с тем, чтобы диаметр его соответствовал нормальному просвету аорты.

Применяют два вида швов:

  • матрацный выворачивающий на заднюю полуокружность аорты (вначале накладывают швы на расстоянии и затягивают после сопоставления) и обвивной или матрацный шов на переднюю стенку;
  • обвивной непрерывный шов вначале на заднюю стенку (из просвета аорты), а затем на переднюю.

У детей переднюю стенку ушивают отдельными П-образными швами, которые в меньшей степени ограничивают рост аорты в области анастомоза.

Очень редко наблюдаются благоприятные анатомические условия, обычно при очень ограниченном по протяженности сужении и при внутренней диафрагме, когда удается выполнить клиновидную резекцию участка сужения с оставлением части заднемедиальной стенки аорты. Диафрагму иссекают, анастомоз в сущности мало отличается от анастомоза конец в конец.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Лечение

Единственным методом радикального лечения коарктации аорты является хирургическая коррекция порока. Возраст больного можно рассматривать как более или менее удобный для оперативного лечения, но его нельзя относить к показаниям или противопоказаниям (И. А. Медведев, 1970). Оптимальный возраст для операции определяется, с одной стороны, развивающимися значительными изменениями сердца, сосудов и других органов, как следствие механизмов компенсации, с…

Предложено более 10 методов устранения порока хирургическим путем, что связано с большим многообразием анатомических форм его. Эти методы можно разделить на следующие основные группы. Местнопластические реконструкции аорты: резекция суженного участка с анастомозом конец в конец (Crawford и Nylin, 1944; Gross и Hufnagcl, 1945); клиновидная резекция коарктации (De Bakey и соавт., 1960) или анастомоз бок в…

После отведения верхней доли легкого книзу и кпереди рассекают медиастинальную плевру вдоль левой подключичной артерии и нисходящей аорты позади блуждающего нерва на участке 3—5 см книзу от сужения. Уровень поражения аорты определяют по видимому сужению, уровню отхождения расширенных межреберных артерий и пальпаторно (разница пульсации, систолическое дрожание выше сужения, наличие «немой зоны»). Выделяют блуждающий нерв и…

Истмоплостика, главным образом непрямая, в последнее время находит все более широкое применение (X. X. Исаков, 1972; В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 1974; Wisheart, 1970). Сущность прямой истмопластики заключается в продольном рассечении суженного сегмента аорты с последующим сшиванием ее в поперечном направлении. Анатомические условия для выполнения этой операции встречаются редко. Техника непрямой истмопластики заключается в…

Вторым по частоте использования методом реконструкции коарктации является резекция суженного участка с циркулярным протезированием — у 10 —40% больных, по данным И. А. Медведева (1970), De Bakey и соавторов (1960), Wisheard (1970). Для циркулярной пластики вначале применяли гомотрансплантаты из аорты (Gross, 1949, 1953). Отрицательной стороной их является наклонность к кальцификации, сужению, тромбозу и разрывам в…