12 июня 2009

Выбор метода реконструкции

Выбор метода реконструкции определяется анатомическими особенностями порока, характером патологических изменений стенки аорты, возрастом больного. Несомненно, имеет значение также и субъективная точка зрения хирурга.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает тенденцию к более редкому использованию циркулярных аллопротезов аорты по мере увеличения опыта (И. А. Медведев, 1970) и более частому применению местнопластических реконструкций (X. X. Исаков, 1972; В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 1974).

При использовании любого метода реконструкции необходимо соблюдать следующие условия:

  • диаметр анастомоза не должен быть меньше 3/4—2/3 нормального просвета аорты;

  • не должно быть натяжения по линии швов;

  • швы целесообразно накладывать через относительно малоизмененную стенку аорты.

схема операции резекции коарктации перешейка аорты с анастомозом конец в конец: а — аорта пережата сосудистыми зажимами выше и ниже коарктации с сохранением кровотока в левой подключичной артерии, 6, в — матрацный выворачивающий шов, г — обвивной непрерывный шов, д — отдельные Г-образные швы на переднюю стенку аортыОперацией выбора признана резекция сужения аорты с анастомозом конец в конец. Однако эта операция имеет много ограничений к применению. Так, ее трудно осуществить у взрослых больных, поскольку стенка аорты у них склерозирована, нередко с кальцинозом и швы легко прорезываются даже при небольшом натяжении. Чаще этот метод используют у детей. Некоторые хирурги в последние годы применяют преимущественно этот метод (И. А. Медведев, 1970; Ostermiller и соавт., 1971, и др.).

Чтобы избежать натяжения по линии швов, дефект аорты после резекции сужения не должен превышать 1,5—2 см. Б. А. Королев и А. Б. Королев (1970) считают возможным накладывать анастомоз конец в конец при диастазе до 3—4 см, а у детей до 5 см за счет мобилизации подключичной артерии и дуги аорты. В зависимости от формы коарктации, диаметра аорты используют различные приемы для расширения анастомоза с тем, чтобы диаметр его соответствовал нормальному просвету аорты.

Применяют два вида швов:

  • матрацный выворачивающий на заднюю полуокружность аорты (вначале накладывают швы на расстоянии и затягивают после сопоставления) и обвивной или матрацный шов на переднюю стенку;
  • обвивной непрерывный шов вначале на заднюю стенку (из просвета аорты), а затем на переднюю.

У детей переднюю стенку ушивают отдельными П-образными швами, которые в меньшей степени ограничивают рост аорты в области анастомоза.

Очень редко наблюдаются благоприятные анатомические условия, обычно при очень ограниченном по протяженности сужении и при внутренней диафрагме, когда удается выполнить клиновидную резекцию участка сужения с оставлением части заднемедиальной стенки аорты. Диафрагму иссекают, анастомоз в сущности мало отличается от анастомоза конец в конец.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Нарушения гемодинамики при коарктации аорты обусловлены наличием анатомического препятствия на пути магистрального кровотока и зависят главным образом от степени, уровня, протяженности сужения аорты, функциональной достаточности коллатерального кровообращения, а также от влияния сопутствующих пороков, вызывающих артериальный или венозный сброс крови. Патофизиология коарктации аорты характеризуется несколькими основными особенностями: гипертензией в системе сосудов головы, плечевого пояса и верхних…

Осложнения хирургического лечения и летальность

Операционная летальность зависит от возраста больных и наличия сопутствующих пороков сердца и сосудов. В то время как летальность у молодых пациентов с типичной коарктацией перешейка аорты, по данным большинства авторов, составляет 1—6%, у детей раннего возраста и у взрослых больных, особенно старше 30 лет, она резко возрастает. Летальность оперированных детей в возрасте до 1 года…

Коарктация аорты создает постоянную перегрузку сердца, в связи с чем развивается гипертрофия левого желудочка. Одновременно расширяется восходящая часть аорты и возникает (в возрасте 14—16 лет) недостаточность аортальных клапанов, которая продолжает прогрессировать. Положение усугубляется нередким отсутствием у этих больных одной створки аортального клапана. Основные показатели работы сердца остаются долгие годы нормальными, что связывают с интенсивным коронарным…

Этиология и патогенез осложнений окончательно не выяснены. Механизм их развития связан со сложной перестройкой режима кровообращения после устранения коарктации. Большую роль в патогенезе, несомненно, играет симпатическая нервная система. Существует точка зрения, согласно которой в основе парадоксальной гипертензии лежит увеличение выброса катехоламинов рефлекторно через барорецепторы каротидного синуса в ответ на понижение артериального давления в верхнем сосудистом…

Сочетанные коарктации аорты с другими пороками характеризуются особенностями гемодинамики, зависящими в первую очередь от наличия сброса крови. При открытом артериальном протоке, расположенном проксимальнее коарктации (постдуктальный тип коарктации), происходит артериально-венозный сброс крови. Открытый проток служит фактором, разгружающим верхний бассейн крови. Вследствие гиперволемии малого круга кровообращения происходят изменения сосудов в системе легочной артерии, увеличение правых отделов сердца….