12 июня 2009

Нарушения гемодинамики

Нарушения гемодинамики при коарктации аорты обусловлены наличием анатомического препятствия на пути магистрального кровотока и зависят главным образом от степени, уровня, протяженности сужения аорты, функциональной достаточности коллатерального кровообращения, а также от влияния сопутствующих пороков, вызывающих артериальный или венозный сброс крови.

Патофизиология коарктации аорты характеризуется несколькими основными особенностями:

  • гипертензией в системе сосудов головы, плечевого пояса и верхних конечностей;
  • гипотонией в нижней части тела;
  • перегрузкой левого желудочка;
  • гипертензией в системе легочной артерии (при некоторых сопутствующих пороках).

Анатомическое препятствие на пути кровотока в аорте делит большой круг кровообращения на два сектора с разным режимом гемодинамических условий. Одним из объективных признаков этого нарушения является разность артериального давления (градиент) и пульсации на верхних и нижних конечностях.

При полном закрытии просвета аорты вся масса циркулирующей крови поступает в верхний бассейн, нижний сектор обеспечивается кровью из верхнего через коллатеральные сосуды. Высокое периферическое сопротивление, обусловленное наличием препятствия на пути магистрального кровотока, вначале (у детей) компенсируется усиленной работой сердца, расширением сосудов верхнего бассейна и коллатеральных анастомозов, увеличением скорости кровотока.

Это состояние полной компенсации клинически характеризуется отсутствием жалоб при почти нормальных цифрах артериального давления на верхних конечностях, отсутствием пульса на нижних конечностях. Длительность периода клинического благополучия составляет в среднем 8—10 лет и зависит от многих факторов.

Просвет суженного участка аорты не увеличивается пропорционально развитию других отделов сердечнососудистой системы с возрастом больного, в связи с чем периферическое сопротивление увеличивается и приводит к повышению систолического и пульсового давления в сосудах выше места сужения.

В течение всей жизни больного происходит динамическое увеличение артериального давления вследствие нарастающей функциональной недостаточности коллатеральных сосудов, уменьшения эластичности сосудистой стенки и других факторов. В происхождении коарктационной артериальной гипертензии определенную роль играют гуморальные факторы, в частности почечно-ишемический (Н. С. Леонтьева и А. В. Покровский, 1963; Thimmis и соавт., 1964).

При коарктации, в отличие от гипертонической болезни, увеличивается максимальное и пульсовое давление, диастолическое давление нарастает медленно. Подъем диастолического давления является признаком потери эластичности, склерозирования сосудов выше места сужения (Г. М. Соловьев, Ю. А. Хримлян, 1968).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Этиология и патогенез

Коарктации обычно (у 95% больных) ограничены по протяженности — от линейного стеноза до 1—2 см. Редко наблюдаются протяженные коарктации в виде гипоплазии отдельных участков аорты на протяжении 2—5 см и более с уменьшением внешнего диаметра — гипопластический тип. Сужение нередко имеет форму диафрагмы с отверстием в центре ее диаметром 3—5 мм, причем наружный диаметр аорты…

У детей используют также непрямую истмопластику с заплатой из сосудистого протеза (В. В. Сатмари, С. Е. Дыкуха, 3974), а также из левой подключичной артерии (В. И. Бураковский с соавт., 1970). При реконструкции распространенных коарктации гипопластического типа применяют также обходное шунтирование левой подключичной артерии с нисходящей аортой — операция Blalook — Park (Tawes и соавт., 1969)….

Ни одно из многочисленных предложений, касающихся классификации коарктации аорты, не нашло всеобщего признания. На наш взгляд, в клинической практике наиболее удобны относительно простые классификации (А. В. Покровский, 1966; И. А. Медведев, 1970, и др.). А. В. Покровский различает 4 типа коарктации аорты: изолированная коарктация аорты; коарктация аорты в сочетании с открытым артериальным протоком: с артериальным…

При коарктации дуги аорты основным методом хирургической коррекции является обходное шунтирование сосудистым протезом из восходящей до нисходящей аорты при тангенциальном пережатии аорты без полного перерыва кровотока в ней. Доступ — срединная стернотомия с дополнительной заднелатеральной торакотомией слева или поперечная билатеральная торакотомия по IV межреберью. При ограниченных стенозах может быть использована методика резекции с анастомозом конец…

Коарктация аорты создает постоянную перегрузку сердца, в связи с чем развивается гипертрофия левого желудочка. Одновременно расширяется восходящая часть аорты и возникает (в возрасте 14—16 лет) недостаточность аортальных клапанов, которая продолжает прогрессировать. Положение усугубляется нередким отсутствием у этих больных одной створки аортального клапана. Основные показатели работы сердца остаются долгие годы нормальными, что связывают с интенсивным коронарным…