Операции «прямой» реваскуляризации миокарда (маммарно-коронарное шунтирование)
Все варианты отклонения от прямого шунтирования аорты и коронарной артерии (У-образный, подковообразный и змеевидный шунт) имеют один общий недостаток — дефект одного анастомоза может отразиться на функции других. Эти методы так же эффективны, как и непосредственный аортокоронарный шунт, но очень трудно правильно определить длину, а также угол входа и выхода анастомоза.
Эти методы оправданы при короткой и измененной восходящей аорте. Мы применяли в таких случаях бифуркационный шунт, изготовленный из двух венозных трансплантатов.
Маммарно-коронарный анастомоз (разработан и внедрен в практику В. И. Колесовым, 1964) нашел мало сторонников (6% американских кардиохирургов применяют маммарно-коронарный анастомоз (Miller и др., 1977), несмотря на то что проходимость его в отдаленный период выше (до 96%), чем венозных шунтов (80—90%).
Это объясняется не столько тем, что техника выполнения анастомоза маммарной артерии с коронарным сосудом сложнее, чем венозный шунт, сколько тем, что кровоток по внутренней грудной артерии недостаточный для снятия явлений ишемии миокарда.
Малый кровоток по внутренней грудной артерии Hamby с соавторами (1977) объясняет малым диаметром и большой длиной артерии, то есть большим сопротивлением, чем в вене; кроме того, давление во время диастолы выше в соустье, отходящем от восходящей аорты (венозном шунте), чем в нисходящей аорте (внутренней грудной артерии).
Green (1978) сообщил о большом клиническом опыте применения свободного отрезка внутренней грудной артерии в качестве шунта между восходящей аортой и передней межжелудочковой артерией. Если применяется множественное шунтирование, то используется большая подкожная вена бедра или голени. Автор считает это особенно показанным у больных с высокой гиперлипидемией, поскольку в этой ситуации шунт из вены быстро повреждается, в то время как внутренняя грудная артерия остается свободной от атероматозных изменений.
Возможно, что такой способ маммарно-коронарного шунтирования окажется перспективным. Мы не имеем опыта применения маммарно-коронарного анастомоза и опишем применяемую нами методику аутовенозного аортокоронарного шунтирования. Вначале через множественные разрезы на бедре и голени выделяем большую подкожную вену бедра. При этом важно не повредить стенку вены, не перевязывать ветки у самой стенки. После выделения вены промываем ее раствором Рингера с гепарином и папаверином и храним в этом растворе.
Затем производим срединную стернотомию, вскрываем перикард, осматриваем и пальпируем коронарные артерии. После того как принято решение о шунтировании, намечаем места анастомоза с коронарной артерией и определяем длину шунта. Больному вводим расчетную дозу гепарина (4 мг на 1 кг массы тела), отжимаем восходящую аорту и делаем в ней овальное отверстие диаметром 5 мм при помощи конхотома.
Выделенную вену косо срезаем, переворачиваем и дистальным концом анастомозируем с отверстием в аорте круговым швом нитью 3—0. Если предстоит шунтирование правой коронарной артерии, то вену вшиваем таким образом, чтобы конец среза вены был обращен косо влево, а если же анастомозируем переднюю межжелудочковую артерию или же ветви огибающей артерии, то конец среза вены поворачиваем косо вправо. Это делается для того, чтобы не было загиба шунта. Вначале выполняем все анастомозы с аортой, а затем канюлируем нижнюю полую вену, восходящую аорту и верхнюю полую вену. Включаем АИК, проводя умеренную гипотермию (30° С).
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Изучая распределение атеросклероза в коронарных артериях, большинство исследователей отмечают одновременное поражение нескольких крупных ветвей. По данным Н. И. Дементьевой (1974), при коронаросклерозе с клиническими проявлениями тяжелые стенозирующие поражения одновременно трех коронарных артерий были выявлены в 40%, двух — в 41% и одной — в 19% при изучении сердец анатомически. Сочетанные поражения коронарных артерий мы наблюдали…
При имплантации внутренней грудной артерии через левостороннюю торакотомию после выделения артерии вскрывают перикард кпереди от диафрагмального нерва и рану перикарда широко растягивают. Для формирования туннеля в миокарде и проведения имплантируемого сосуда мы применяем зонд-проводник. При поражении огибающей ветви левой коронарной артерии делают надрез миокарда на глубину 2—3 мм в области боковой поверхности диафрагмальной стенки левого…
Нарушения коронарного кровообращения весьма разнообразны по своему клиническому течению и зависят главным образом от степени атеросклеротического процесса в коронарных артериях. И. М. Ганджа и Н. К. Фуркало (1973) указывают на следующие варианты течения коронарного атеросклероза: грудная жаба и инфаркт миокарда, сердечная недостаточность в результате прогрессирующего кардиосклероза, нарушение сердечного ритма и внезапная смерть. Наиболее характерным проявлением…
В настоящее время новые достижения в лечении ишеми-ческой болезни сердца обусловлены внедрением в клиническую практику прямых операций на коронарных артериях. Восстановительные операции на венечных артериях начали применять с 1956 г., когда Bailey успешно выполнил эндартериэктомию из пораженного сегмента коронарной артерии, использовав специальную кюретку May. В России первая успешная операция эндартериэктомии у больного с изолированным поражением передней…
Проявлением тяжелой степени нарушения коронарного кровообращения является инфаркт миокарда. Течение инфаркта миокарда можно разделить на три периода: предынфарктный; острый; выздоровление. Особо пристального внимания хирургов в настоящее время требует предынфарктное состояние или, по терминологии других авторов, угрожающий инфаркт миокарда. Предынфарктное состояние представляет собой симптомокомплекс, характеризующий пограничное состояние больного между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. У…
