16 июня 2009

Операции «прямой» реваскуляризации миокарда (маммарно-коронарное шунтирование)

Все варианты отклонения от прямого шунтирования аорты и коронарной артерии (У-образный, подковообразный и змеевидный шунт) имеют один общий недостаток — дефект одного анастомоза может отразиться на функции других. Эти методы так же эффективны, как и непосредственный аортокоронарный шунт, но очень трудно правильно определить длину, а также угол входа и выхода анастомоза.

Эти методы оправданы при короткой и измененной восходящей аорте. Мы применяли в таких случаях бифуркационный шунт, изготовленный из двух венозных трансплантатов.

Маммарно-коронарный анастомоз (разработан и внедрен в практику В. И. Колесовым, 1964) нашел мало сторонников (6% американских кардиохирургов применяют маммарно-коронарный анастомоз (Miller и др., 1977), несмотря на то что проходимость его в отдаленный период выше (до 96%), чем венозных шунтов (80—90%).

Это объясняется не столько тем, что техника выполнения анастомоза маммарной артерии с коронарным сосудом сложнее, чем венозный шунт, сколько тем, что кровоток по внутренней грудной артерии недостаточный для снятия явлений ишемии миокарда.

Малый кровоток по внутренней грудной артерии Hamby с соавторами (1977) объясняет малым диаметром и большой длиной артерии, то есть большим сопротивлением, чем в вене; кроме того, давление во время диастолы выше в соустье, отходящем от восходящей аорты (венозном шунте), чем в нисходящей аорте (внутренней грудной артерии).

Green (1978) сообщил о большом клиническом опыте применения свободного отрезка внутренней грудной артерии в качестве шунта между восходящей аортой и передней межжелудочковой артерией. Если применяется множественное шунтирование, то используется большая подкожная вена бедра или голени. Автор считает это особенно показанным у больных с высокой гиперлипидемией, поскольку в этой ситуации шунт из вены быстро повреждается, в то время как внутренняя грудная артерия остается свободной от атероматозных изменений.

проксимальный конец вены, подготовленный к трансплантацииВозможно, что такой способ маммарно-коронарного шунтирования окажется перспективным. Мы не имеем опыта применения маммарно-коронарного анастомоза и опишем применяемую нами методику аутовенозного аортокоронарного шунтирования. Вначале через множественные разрезы на бедре и голени выделяем большую подкожную вену бедра. При этом важно не повредить стенку вены, не перевязывать ветки у самой стенки. После выделения вены промываем ее раствором Рингера с гепарином и папаверином и храним в этом растворе.

Затем производим срединную стернотомию, вскрываем перикард, осматриваем и пальпируем коронарные артерии. После того как принято решение о шунтировании, намечаем места анастомоза с коронарной артерией и определяем длину шунта. Больному вводим расчетную дозу гепарина (4 мг на 1 кг массы тела), отжимаем восходящую аорту и делаем в ней овальное отверстие диаметром 5 мм при помощи конхотома.

Выделенную вену косо срезаем, переворачиваем и дистальным концом анастомозируем с отверстием в аорте круговым швом нитью 3—0. Если предстоит шунтирование правой коронарной артерии, то вену вшиваем таким образом, чтобы конец среза вены был обращен косо влево, а если же анастомозируем переднюю межжелудочковую артерию или же ветви огибающей артерии, то конец среза вены поворачиваем косо вправо. Это делается для того, чтобы не было загиба шунта. Вначале выполняем все анастомозы с аортой, а затем канюлируем нижнюю полую вену, восходящую аорту и верхнюю полую вену. Включаем АИК, проводя умеренную гипотермию (30° С).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Первая ветвь правой коронарной артерии — артерия артериального конуса, или жировая артерия — отхоходит непосредственно у начала венечной борозды, продолжаясь справа у артериального конуса вниз, отдавая веточки конусу и стенке легочного ствола. У 25,6% больных мы наблюдали общее начало ее с правой коронарной артерией, ее устье располагалось в устье правой венечной артерии. У 18,9% больных…

Отсутствие достаточно эффективных способов консервативного лечения коронаросклероза и, следовательно, ишемической болезни сердца вызывает необходимость разработки различных методов хирургического лечения этого заболевания. Большую роль в развитии хирургии коронарных артерий сыграло внедрение в клиническую практику искусственного кровообращения и селективной коронарографии. Применение коронарографии позволило кардиохирургам прижизненно оценивать состояние коронарного кровообращения и проводить более дифференцированное лечение больных ишемической болезнью…

Левая коронарная артерия, участвуя в кровоснабжении большей части левого желудочка, межжелудочковой перегородки, а также передней поверхности правого желудочка, доминирует в кровоснабжении сердца у 20,8% больных. Начинаясь в левом синусе Вальсальвы, она направляется от восходящей аорты влево и вниз по венечной борозде сердца. Начальный отдел левой коронарной артерии (I сегмент) до бифуркации имеет длину не менее…

Имплантация внутренней грудной артерии в миокард относится к методам «непрямой» реваскуляризации миокарда. Предложенная в 1946г. канадским хирургом Viniberg, она до сих пор находит применение в клинике. Положительный результат имплантации внутренней грудной артерии в миокард объясняется своеобразным строением мышцы сердца, особенностями его кровоснабжения и способностью мышцы сердца активно утилизировать кислород крови. Вокруг каждого мышечного волокна имеется…

На всем протяжении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии к миокарду левого и правого желудочков отходит 4—8 мышечных ветвей. Ветви к правому желудочку меньше по калибру, чем к левому, хотя по величине такие же, как и мышечные ветви от правой коронарной артерии. Значительно большее число ветвей отходит к переднебоковой стенке левого желудочка. В функциональном отношении…