16 июня 2009

Операции «прямой» реваскуляризации миокарда (маммарно-коронарное шунтирование)

Все варианты отклонения от прямого шунтирования аорты и коронарной артерии (У-образный, подковообразный и змеевидный шунт) имеют один общий недостаток — дефект одного анастомоза может отразиться на функции других. Эти методы так же эффективны, как и непосредственный аортокоронарный шунт, но очень трудно правильно определить длину, а также угол входа и выхода анастомоза.

Эти методы оправданы при короткой и измененной восходящей аорте. Мы применяли в таких случаях бифуркационный шунт, изготовленный из двух венозных трансплантатов.

Маммарно-коронарный анастомоз (разработан и внедрен в практику В. И. Колесовым, 1964) нашел мало сторонников (6% американских кардиохирургов применяют маммарно-коронарный анастомоз (Miller и др., 1977), несмотря на то что проходимость его в отдаленный период выше (до 96%), чем венозных шунтов (80—90%).

Это объясняется не столько тем, что техника выполнения анастомоза маммарной артерии с коронарным сосудом сложнее, чем венозный шунт, сколько тем, что кровоток по внутренней грудной артерии недостаточный для снятия явлений ишемии миокарда.

Малый кровоток по внутренней грудной артерии Hamby с соавторами (1977) объясняет малым диаметром и большой длиной артерии, то есть большим сопротивлением, чем в вене; кроме того, давление во время диастолы выше в соустье, отходящем от восходящей аорты (венозном шунте), чем в нисходящей аорте (внутренней грудной артерии).

Green (1978) сообщил о большом клиническом опыте применения свободного отрезка внутренней грудной артерии в качестве шунта между восходящей аортой и передней межжелудочковой артерией. Если применяется множественное шунтирование, то используется большая подкожная вена бедра или голени. Автор считает это особенно показанным у больных с высокой гиперлипидемией, поскольку в этой ситуации шунт из вены быстро повреждается, в то время как внутренняя грудная артерия остается свободной от атероматозных изменений.

проксимальный конец вены, подготовленный к трансплантацииВозможно, что такой способ маммарно-коронарного шунтирования окажется перспективным. Мы не имеем опыта применения маммарно-коронарного анастомоза и опишем применяемую нами методику аутовенозного аортокоронарного шунтирования. Вначале через множественные разрезы на бедре и голени выделяем большую подкожную вену бедра. При этом важно не повредить стенку вены, не перевязывать ветки у самой стенки. После выделения вены промываем ее раствором Рингера с гепарином и папаверином и храним в этом растворе.

Затем производим срединную стернотомию, вскрываем перикард, осматриваем и пальпируем коронарные артерии. После того как принято решение о шунтировании, намечаем места анастомоза с коронарной артерией и определяем длину шунта. Больному вводим расчетную дозу гепарина (4 мг на 1 кг массы тела), отжимаем восходящую аорту и делаем в ней овальное отверстие диаметром 5 мм при помощи конхотома.

Выделенную вену косо срезаем, переворачиваем и дистальным концом анастомозируем с отверстием в аорте круговым швом нитью 3—0. Если предстоит шунтирование правой коронарной артерии, то вену вшиваем таким образом, чтобы конец среза вены был обращен косо влево, а если же анастомозируем переднюю межжелудочковую артерию или же ветви огибающей артерии, то конец среза вены поворачиваем косо вправо. Это делается для того, чтобы не было загиба шунта. Вначале выполняем все анастомозы с аортой, а затем канюлируем нижнюю полую вену, восходящую аорту и верхнюю полую вену. Включаем АИК, проводя умеренную гипотермию (30° С).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Применение физических нагрузок при электрокардиографии (проба Мастера, проба с нагрузкой на велоэргометре и беговой дорожке) у целого ряда больных выявляет недостаточность коронарного кровообращения и острую ишемию миокарда и делает более ценным этот метод исследования. Для оценки результатов проб с физической нагрузкой рекомендуется исходить из критериев, предложенных Mathyngli (1962), что соответствует и рекомендациям комитета экспертов ВОЗ…

В Киевском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии выполнено аортокоронарное шунтирование у 49 больных, причем у 33 из этих больных (за последние полтора года) с применением вышеописанной методики. У 26 больных наложен один шунт с передней межжелудочковой артерией, у 6 больных произведено двойное шунтирование (у 4— с правой коронарной и передней межжелудочковой артериями и у…

В последние годы показания к коронарографии значительно расширены. Ее применяют у больных с атипичной болью в качестве метода диспансерного наблюдения лиц, профессия которых связана с высоким профессиональным риском (летчики, водители пассажирского и железнодорожного транспорта и др.). Б. В. Петровский и М. Д. Князев (1964) указывают на успешное применение коронарографии в предынфарктном состоянии и в острой…

Путем чрескожной пункции бедренной артерии по общепринятой методике Сельдингера (1953) в левый желудочек сердца вводят катетер Джаткинса и записывают интракардиальное давление в левом желудочке посредством электромонометра типа Statham. Особое внимание обращают на регистрацию конечного диастолического давления. Для расчета его величины берут показатели 10—12 кардиоциклов. После этого производят киновентрикулографию с частотой 48 кадров в 1 с…

Ишемическая болезнь сердца, по определению ВОЗ (1971), представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных сосудов. Впервые о клиническом синдроме коронарной недостаточности сообщил в 1768г. англичанин Heberden, назвав его «angina pectoris». Через 20 лет его соотечественники…