16 июня 2009

Операции «прямой» реваскуляризации миокарда (маммарно-коронарное шунтирование)

Все варианты отклонения от прямого шунтирования аорты и коронарной артерии (У-образный, подковообразный и змеевидный шунт) имеют один общий недостаток — дефект одного анастомоза может отразиться на функции других. Эти методы так же эффективны, как и непосредственный аортокоронарный шунт, но очень трудно правильно определить длину, а также угол входа и выхода анастомоза.

Эти методы оправданы при короткой и измененной восходящей аорте. Мы применяли в таких случаях бифуркационный шунт, изготовленный из двух венозных трансплантатов.

Маммарно-коронарный анастомоз (разработан и внедрен в практику В. И. Колесовым, 1964) нашел мало сторонников (6% американских кардиохирургов применяют маммарно-коронарный анастомоз (Miller и др., 1977), несмотря на то что проходимость его в отдаленный период выше (до 96%), чем венозных шунтов (80—90%).

Это объясняется не столько тем, что техника выполнения анастомоза маммарной артерии с коронарным сосудом сложнее, чем венозный шунт, сколько тем, что кровоток по внутренней грудной артерии недостаточный для снятия явлений ишемии миокарда.

Малый кровоток по внутренней грудной артерии Hamby с соавторами (1977) объясняет малым диаметром и большой длиной артерии, то есть большим сопротивлением, чем в вене; кроме того, давление во время диастолы выше в соустье, отходящем от восходящей аорты (венозном шунте), чем в нисходящей аорте (внутренней грудной артерии).

Green (1978) сообщил о большом клиническом опыте применения свободного отрезка внутренней грудной артерии в качестве шунта между восходящей аортой и передней межжелудочковой артерией. Если применяется множественное шунтирование, то используется большая подкожная вена бедра или голени. Автор считает это особенно показанным у больных с высокой гиперлипидемией, поскольку в этой ситуации шунт из вены быстро повреждается, в то время как внутренняя грудная артерия остается свободной от атероматозных изменений.

проксимальный конец вены, подготовленный к трансплантацииВозможно, что такой способ маммарно-коронарного шунтирования окажется перспективным. Мы не имеем опыта применения маммарно-коронарного анастомоза и опишем применяемую нами методику аутовенозного аортокоронарного шунтирования. Вначале через множественные разрезы на бедре и голени выделяем большую подкожную вену бедра. При этом важно не повредить стенку вены, не перевязывать ветки у самой стенки. После выделения вены промываем ее раствором Рингера с гепарином и папаверином и храним в этом растворе.

Затем производим срединную стернотомию, вскрываем перикард, осматриваем и пальпируем коронарные артерии. После того как принято решение о шунтировании, намечаем места анастомоза с коронарной артерией и определяем длину шунта. Больному вводим расчетную дозу гепарина (4 мг на 1 кг массы тела), отжимаем восходящую аорту и делаем в ней овальное отверстие диаметром 5 мм при помощи конхотома.

Выделенную вену косо срезаем, переворачиваем и дистальным концом анастомозируем с отверстием в аорте круговым швом нитью 3—0. Если предстоит шунтирование правой коронарной артерии, то вену вшиваем таким образом, чтобы конец среза вены был обращен косо влево, а если же анастомозируем переднюю межжелудочковую артерию или же ветви огибающей артерии, то конец среза вены поворачиваем косо вправо. Это делается для того, чтобы не было загиба шунта. Вначале выполняем все анастомозы с аортой, а затем канюлируем нижнюю полую вену, восходящую аорту и верхнюю полую вену. Включаем АИК, проводя умеренную гипотермию (30° С).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:





Путем чрескожной пункции бедренной артерии по общепринятой методике Сельдингера (1953) в левый желудочек сердца вводят катетер Джаткинса и записывают интракардиальное давление в левом желудочке посредством электромонометра типа Statham. Особое внимание обращают на регистрацию конечного диастолического давления. Для расчета его величины берут показатели 10—12 кардиоциклов. После этого производят киновентрикулографию с частотой 48 кадров в 1 с…

Ишемическая болезнь сердца, по определению ВОЗ (1971), представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных сосудов. Впервые о клиническом синдроме коронарной недостаточности сообщил в 1768г. англичанин Heberden, назвав его «angina pectoris». Через 20 лет его соотечественники…

Селективная коронарография по методу Sones и по Джаткинсу

Селективная коронарография по методу Sones Под местной анестезией выделяют правую плечевую артерию в области локтевого сгиба. Через артерию в аорту по принципу Сельдингера с помощью тонкого проводника вводят рентгеноконтрастный дакроновый катетер. При положении катетера в аорте инъецируют 100 мг гепарина и производят катетеризацию левой, а затем правой коронарных артерий. При инъекции в коронарные артерии 6—8…

Причиной развития ишемической болезни сердца у большинства больных является прогрессирующий коронарный атеросклероз. Атеросклероз венечных артерий обнаруживается у 90—96,8% больных, умерших от грудной жабы и инфаркта миокарда, по данным К. Г. Волковой (1957), И. В. Давыдовского (1958), Э. Э. Кикайон (1959), А. Л. Мясникова (1960). Однако роль коронарного атеросклероза в патогенезе ишемической болезни неоднозначна и, как…

Ангиографические проявления атеросклероза коронарных артерий

Применение селективной коронарографии позволяет получить четкое изображение коронарных артерий в естественных условиях, на всем их протяжении, включая дистальные отделы, капиллярную фазу, а также пути компенсации нарушенного кровотока. Неизмененные коронарные артерии на ангиограммах прослеживаются в виде стволов, постепенно суживающихся от центра к периферии с четкими краями и хорошо выраженными отходящими от них ветвями. С развитием атеросклероза…