16 июня 2009

Операции «прямой» реваскуляризации миокарда (эффективность)

Операция эффективна, если сохранена в достаточной степени сократительная функция левого желудочка, определяемая достоверно при помощи вентрикулографии. При фракции изгнания левого желудочка (отношение ударного объема левого желудочка к конечно-диастолическому объему) менее 25% после аортокоронарного шунтирования умирают 55% больных.

При фракции изгнания левого желудочка 30% плохие результаты после аортокоронарного шунтирования и летальный исход наблюдаются у 80% больных (Cohn и др., 1975). При фракции выброса левого желудочка свыше 40% послеоперационная летальность, по данным американских хирургов, составляет 2—4%.

Аортокоронарное шунтирование стали применять в клинике с 1967 г. (Fovoloro). С тех пор техника выполнения ее стандартизировалась, за исключением некоторых деталей.

В настоящее время принято накладывать анастомозы по возможности проксимально на коронарной артерии с таким расчетом, чтобы снабдить кровью как можно большую часть миокарда. У большинства больных поражение коронарных артерий локализуется в проксимальной части и поэтому обойденный шунтом сегмент ее в результате изменения кровотока в нем после операции со временем тромбируется у 50%больных.

варианты  множественного аорто-коронарного   шунтирования: а — У-образный шунт, 6 — подковообразный, в—змеевидный бифуркационный шунт, изготовленный из двух венозных трансплантатов

Вопрос о том, какой анастомоз следует накладывать раньше (дистальный коронарный или проксимальный аортальный), а какой из анастомозов при множественном шунтировании надо выполнить в первую очередь, не считается принципиальным. Большинство хирургов начинают с самых сложных и наиболее отдаленных анастомозов, а это, как правило, дистальный анастомоз на огибающей ветви левой коронарной артерии. И тем не менее, и та, и другая методика имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущество наложения вначале проксимального анастомоза заключается в том, что восстановление сердечной деятельности после наложения дистального анастомоза происходит при уже функционирующем шунте. Недостаток состоит в том, что трудно определить длину шунта после завершения дистального анастомоза, необходимо еще применение искусственного кровообращения до восстановления миокарда.

Преимуществ наложения сначала дистального анастомоза, а затем проксимального заключается в том, что фаза восстановления сердечной деятельности совпадает по времени с выполнением проксимального анастомоза.

Недостаток — оживление сердца после ишемии при резком стенозе коронарной артерии (особенно, основного ствола) может быть затруднительным, так как шунт к этому моменту еще не функционирует.

Надо сказать, что эти преимущества и недостатки особенно заметны при множественном шунтировании.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:





Хирургическая анатомия коронарных артерий

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца. Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях…

Ретроградное заполнение окклюзированной коронарной артерии мы выявили у 21,4% больных, главным образом перенесших инфаркт миокарда. К симптомам, отражающим процессы компенсации нарушенного кровообращения, относится интенсивная миокардиограмма (Nordenstrom с соавт., 1962). Довольно часто этот симптом наблюдается у больных, перенесших инфаркт миокарда, и объясняется усиленным врастанием капилляров в пораженный участок миокарда. Наряду с ангиографическими проявлениями, обусловленными анатомическими изменениями,…

Синусы аорты, от которых отходят венечные артерии, James (1961) предлагает называть правым и левым венечным синусом. Устья венечных артерий находятся в луковице восходящей аорты на уровне свободных краев полулунных клапанов аорты или на 2—3 см выше или ниже их (В. В. Кованов и Т. И. Аникина, 1974). Топография участков венечных артерий, как указывает А. С….

Ангиографические проявления атеросклероза коронарных артерий (классификация появления атеросклеротического процесса)

Существенное значение при определении показаний к операции и выборе метода реваскуляризации миокарда имеет классификация появления атеросклеротического процесса в коронарных артериях по данным селективной коронарографии. В существующих классификациях Gensini с соавторами (1968), Bruschke (1970) определена лишь степень сужения коронарных артерий. Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман (1974) создали более детальную классификацию поражений коронарных артерий. В…

Первая ветвь правой коронарной артерии — артерия артериального конуса, или жировая артерия — отхоходит непосредственно у начала венечной борозды, продолжаясь справа у артериального конуса вниз, отдавая веточки конусу и стенке легочного ствола. У 25,6% больных мы наблюдали общее начало ее с правой коронарной артерией, ее устье располагалось в устье правой венечной артерии. У 18,9% больных…