16 июня 2009

Операции «прямой» реваскуляризации миокарда (эффективность)

Операция эффективна, если сохранена в достаточной степени сократительная функция левого желудочка, определяемая достоверно при помощи вентрикулографии. При фракции изгнания левого желудочка (отношение ударного объема левого желудочка к конечно-диастолическому объему) менее 25% после аортокоронарного шунтирования умирают 55% больных.

При фракции изгнания левого желудочка 30% плохие результаты после аортокоронарного шунтирования и летальный исход наблюдаются у 80% больных (Cohn и др., 1975). При фракции выброса левого желудочка свыше 40% послеоперационная летальность, по данным американских хирургов, составляет 2—4%.

Аортокоронарное шунтирование стали применять в клинике с 1967 г. (Fovoloro). С тех пор техника выполнения ее стандартизировалась, за исключением некоторых деталей.

В настоящее время принято накладывать анастомозы по возможности проксимально на коронарной артерии с таким расчетом, чтобы снабдить кровью как можно большую часть миокарда. У большинства больных поражение коронарных артерий локализуется в проксимальной части и поэтому обойденный шунтом сегмент ее в результате изменения кровотока в нем после операции со временем тромбируется у 50%больных.

варианты  множественного аорто-коронарного   шунтирования: а — У-образный шунт, 6 — подковообразный, в—змеевидный бифуркационный шунт, изготовленный из двух венозных трансплантатов

Вопрос о том, какой анастомоз следует накладывать раньше (дистальный коронарный или проксимальный аортальный), а какой из анастомозов при множественном шунтировании надо выполнить в первую очередь, не считается принципиальным. Большинство хирургов начинают с самых сложных и наиболее отдаленных анастомозов, а это, как правило, дистальный анастомоз на огибающей ветви левой коронарной артерии. И тем не менее, и та, и другая методика имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущество наложения вначале проксимального анастомоза заключается в том, что восстановление сердечной деятельности после наложения дистального анастомоза происходит при уже функционирующем шунте. Недостаток состоит в том, что трудно определить длину шунта после завершения дистального анастомоза, необходимо еще применение искусственного кровообращения до восстановления миокарда.

Преимуществ наложения сначала дистального анастомоза, а затем проксимального заключается в том, что фаза восстановления сердечной деятельности совпадает по времени с выполнением проксимального анастомоза.

Недостаток — оживление сердца после ишемии при резком стенозе коронарной артерии (особенно, основного ствола) может быть затруднительным, так как шунт к этому моменту еще не функционирует.

Надо сказать, что эти преимущества и недостатки особенно заметны при множественном шунтировании.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Ишемическая болезнь сердца, по определению ВОЗ (1971), представляет собой острую или хроническую дисфункцию, возникающую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция чаще всего связана с патологическим процессом в системе коронарных сосудов. Впервые о клиническом синдроме коронарной недостаточности сообщил в 1768г. англичанин Heberden, назвав его «angina pectoris». Через 20 лет его соотечественники…

Селективная коронарография по методу Sones и по Джаткинсу

Селективная коронарография по методу Sones Под местной анестезией выделяют правую плечевую артерию в области локтевого сгиба. Через артерию в аорту по принципу Сельдингера с помощью тонкого проводника вводят рентгеноконтрастный дакроновый катетер. При положении катетера в аорте инъецируют 100 мг гепарина и производят катетеризацию левой, а затем правой коронарных артерий. При инъекции в коронарные артерии 6—8…

Причиной развития ишемической болезни сердца у большинства больных является прогрессирующий коронарный атеросклероз. Атеросклероз венечных артерий обнаруживается у 90—96,8% больных, умерших от грудной жабы и инфаркта миокарда, по данным К. Г. Волковой (1957), И. В. Давыдовского (1958), Э. Э. Кикайон (1959), А. Л. Мясникова (1960). Однако роль коронарного атеросклероза в патогенезе ишемической болезни неоднозначна и, как…

Ангиографические проявления атеросклероза коронарных артерий

Применение селективной коронарографии позволяет получить четкое изображение коронарных артерий в естественных условиях, на всем их протяжении, включая дистальные отделы, капиллярную фазу, а также пути компенсации нарушенного кровотока. Неизмененные коронарные артерии на ангиограммах прослеживаются в виде стволов, постепенно суживающихся от центра к периферии с четкими краями и хорошо выраженными отходящими от них ветвями. С развитием атеросклероза…

Хирургическая анатомия коронарных артерий

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца. Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях…