15 июня 2009

Хирургическое лечение

методы хирургического лечения расслаивающей аневризмы грудной аорты путем ушивания расслоенных оболочек или сегментарной резекции на месте начального разрыва интимы с реанастомозом или интерпозицией сосудистого протеза с использованием экстракорпорального кровообращения, перфузии сонных и коронарных артерий: а — схема искусственного кровообращения, б — способ лечения при расслаивающей аневризме I типа, в — способ операции при аневризме II типаС хирургической точки зрения лучшим способом лечения расслаивающей аневризмы является резекция сегмента аорты в месте начального разрыва интимы, ушивание расслоенных оболочек и восстановление непрерывности аорты путем реанастомоза конец в конец или с интерпозициеи сосудистого трансплантата.

Этот способ оперативного лечения расслаивающей аневризмы, разработанный De Bakey и соавторами, находит все более широкое применение (Б. В. Петровский, 1965; Austen и соавт., 1967, 1970; Lindsay, Hurst, 1971, и др.).

Наибольший риск операции (летальность до 80%) — при резекции аневризмы восходящей аорты, так как требуется полное искусственное кровообращение. Операции на нисходящей аорте выполняют с предсердно-бедренным экстракорпоральным шунтированием. При них летальность составляет 20—40 %. С целью предупреждения ишемического повреждения спинного мозга Austen (1970), Crauford и соавторы (1970) рекомендуют выполнять экономную резекцию нисходящей аорты, сохраняя максимум межреберных артерий.

Наибольшие технические трудности возникают при операциях по поводу аневризмы восходящей аорты в связи со значительными дегенеративными изменениями стенки, слабостью, хрупкостью ее, нередким вовлечением аортального кольца с развитием недостаточности клапанов. В последнем случае вначале выполняют бикуспидацию или протезирование клапана, сужение аортального кольца (De Bakey и соавт., 1965; Rosenberg, Mulder, 1972, и др.).

Точная локализация первичного разрыва интимы (методом аортографии) — необходимое условие применения радикальных операций.

способы резекции и замещения сосудистым протезом расслаивающей аневризмы аорты III типа с использованием предсердно-бедренного экстракорпорального шунтирования: 1 — схема экстракорпорального шунтирования, 2 — полная резекция ограниченной расслаивающей аневризмы нисходящей аорты, 3 — сегментарная экономная резекция аневризмы на месте начального разрыва с ушиванием расслоенных оболочек и интерпозицией сосудистого протезаПри резекции аневризмы восходящей аорты доступ осуществляют через срединную стернотомию, а при аневризме нисходящей аорты используют левостороннюю задне-боковую торакотомию.

Операции по поводу расслаивающей аневризмы выполняют в настоящее время пока только в отдельных специализированных клиниках, как в нашей стране, так и за рубежом.

Не потеряли своего практического значения паллиативные операции, направленные на декомпрессию внутристеночного канала с целью предупреждения дальнейшего расслоения и последующего разрыва аневризмы. Применяют главным образом методику образования окна во внутренней отслоенной оболочке аорты.

Доступ осуществляют через задне-боковую левостороннюю торакотомию по IV, V или VI межреберью. Аорту пересекают поперечно дистальнее левой подключичной артерии. Ложный внутристеночный канал по окружности дистального конца аорты ушивают непрерывным матрацным швом. Отслоенную внутреннюю оболочку по окружности проксимального конца аорты иссекают в виде ленты или овала до 1 см шириной с целью образования окна между ложным внутристеночным каналом и просветом аорты.

Непрерывность аорты восстанавливают путем реанастомоза конец в конец обвивным швом. При этом дистальный конец аорты прошивают через все слои, а проксимальный только через наружную оболочку. Эту операцию применяют при I и III типах аневризм. Наложение зажима на аорту необходимо осуществлять при контролируемой гипотонии. Применяют экстракорпоральное предсердно-бедренное искусственное кровообращение или внутренний шунт.

Недостатки операции: опасность ишемического поражения спинного мозга, возможность разрыва наружной оболочки и распространение расслоения на аортальное кольцо во время пережатия аорты.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



Расслаивающая аневризма представляет собой расслоение (диссекцию) стенки аорты чаще в продольном направлении и на большом протяжении с кровоизлиянием между слоями, возникающее обычно при дегенеративных изменениях среднего слоя или повреждении стенки сосуда. Расслаивающая аневризма, в сущности, является осложнением заболеваний или повреждений аорты. Заболевание впервые описано Morgagm (1761), более подробно — Maunoiz (1802) и Laennec (1819), которые…

Патологическая анатомия

Разрыв интимы и начало расслоения средней оболочки наблюдаются дистальнее левой подключичной артерии или в восходящей аорте, обычно над аортальным клапаном. Реже начало диссекции отмечается в дуге или брюшном отделе аорты. Расслоение стенки аорты, как правило, прогрессирует в дистальном направлении нередко на всем протяжении аорты. В зависимости от места разрыва интимы и протяженности диссекции выделяют различные…

Клиническая картина при расслаивающей аневризме может быть различной в зависимости от типа аневризмы и течения. У большинства больных наблюдается типичное острое начало с возникновением симптомов шока. Почти постоянный признак (у 70% больных) — остро развивающаяся, продолжительная боль за грудиной, в межлопаточной области, в связи с чем большинству больных ставят предположительный диагноз инфаркта миокарда. Артериальная гипертензия…

Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки часто позволяют выявить рентгенологические признаки аневризмы: расширение тени, особенно при повторных исследованиях, или двойной контур аорты (патогномоничный признак), особенно отчетливо определяющиеся при кальцификации стенки аорты. Наиболее точным, достоверным и решающим методом диагностики является аортография, однако применение ее при острой расслаивающейся аневризме не лишено риска. При тяжелом состоянии больного…

Прогноз при расслаивающей аневризме чрезвычайно неблагоприятный. Большинство больных умирают через несколько дней или часов после развития заболевания в результате разрыва аневризмы и кровотечения. Через 6—12 нед остаются живыми примерно 10% больных (Hirst и соавт., 1958) с хронической диссекцией в результате внутреннего разрыва в просвет сосуда или тромбирования ложного канала Пациенты с хронической диссекцией могут жить…