15 июня 2009

Хирургическое лечение

методы хирургического лечения расслаивающей аневризмы грудной аорты путем ушивания расслоенных оболочек или сегментарной резекции на месте начального разрыва интимы с реанастомозом или интерпозицией сосудистого протеза с использованием экстракорпорального кровообращения, перфузии сонных и коронарных артерий: а — схема искусственного кровообращения, б — способ лечения при расслаивающей аневризме I типа, в — способ операции при аневризме II типаС хирургической точки зрения лучшим способом лечения расслаивающей аневризмы является резекция сегмента аорты в месте начального разрыва интимы, ушивание расслоенных оболочек и восстановление непрерывности аорты путем реанастомоза конец в конец или с интерпозициеи сосудистого трансплантата.

Этот способ оперативного лечения расслаивающей аневризмы, разработанный De Bakey и соавторами, находит все более широкое применение (Б. В. Петровский, 1965; Austen и соавт., 1967, 1970; Lindsay, Hurst, 1971, и др.).

Наибольший риск операции (летальность до 80%) — при резекции аневризмы восходящей аорты, так как требуется полное искусственное кровообращение. Операции на нисходящей аорте выполняют с предсердно-бедренным экстракорпоральным шунтированием. При них летальность составляет 20—40 %. С целью предупреждения ишемического повреждения спинного мозга Austen (1970), Crauford и соавторы (1970) рекомендуют выполнять экономную резекцию нисходящей аорты, сохраняя максимум межреберных артерий.

Наибольшие технические трудности возникают при операциях по поводу аневризмы восходящей аорты в связи со значительными дегенеративными изменениями стенки, слабостью, хрупкостью ее, нередким вовлечением аортального кольца с развитием недостаточности клапанов. В последнем случае вначале выполняют бикуспидацию или протезирование клапана, сужение аортального кольца (De Bakey и соавт., 1965; Rosenberg, Mulder, 1972, и др.).

Точная локализация первичного разрыва интимы (методом аортографии) — необходимое условие применения радикальных операций.

способы резекции и замещения сосудистым протезом расслаивающей аневризмы аорты III типа с использованием предсердно-бедренного экстракорпорального шунтирования: 1 — схема экстракорпорального шунтирования, 2 — полная резекция ограниченной расслаивающей аневризмы нисходящей аорты, 3 — сегментарная экономная резекция аневризмы на месте начального разрыва с ушиванием расслоенных оболочек и интерпозицией сосудистого протезаПри резекции аневризмы восходящей аорты доступ осуществляют через срединную стернотомию, а при аневризме нисходящей аорты используют левостороннюю задне-боковую торакотомию.

Операции по поводу расслаивающей аневризмы выполняют в настоящее время пока только в отдельных специализированных клиниках, как в нашей стране, так и за рубежом.

Не потеряли своего практического значения паллиативные операции, направленные на декомпрессию внутристеночного канала с целью предупреждения дальнейшего расслоения и последующего разрыва аневризмы. Применяют главным образом методику образования окна во внутренней отслоенной оболочке аорты.

Доступ осуществляют через задне-боковую левостороннюю торакотомию по IV, V или VI межреберью. Аорту пересекают поперечно дистальнее левой подключичной артерии. Ложный внутристеночный канал по окружности дистального конца аорты ушивают непрерывным матрацным швом. Отслоенную внутреннюю оболочку по окружности проксимального конца аорты иссекают в виде ленты или овала до 1 см шириной с целью образования окна между ложным внутристеночным каналом и просветом аорты.

Непрерывность аорты восстанавливают путем реанастомоза конец в конец обвивным швом. При этом дистальный конец аорты прошивают через все слои, а проксимальный только через наружную оболочку. Эту операцию применяют при I и III типах аневризм. Наложение зажима на аорту необходимо осуществлять при контролируемой гипотонии. Применяют экстракорпоральное предсердно-бедренное искусственное кровообращение или внутренний шунт.

Недостатки операции: опасность ишемического поражения спинного мозга, возможность разрыва наружной оболочки и распространение расслоения на аортальное кольцо во время пережатия аорты.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Читайте далее:



При острой расслаивающей аневризме обследование и лечебные мероприятия следует производить в ургентном порядке. Помимо клинического обследования необходимо выполнить ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, наладить постоянный контроль за артериальным давлением, пульсом, диурезом. При тампонаде перикарда производят его пункцию или дренирование через эпигастральную область. С целью уменьшения опасности прогрессирования расслоения и разрыва аневризмы назначают гипотензивную терапию. Целесообразно применять…

Метод чрезбедренного управляемого рассечения интимы

При ишемии нижних конечностей также необходима лапаротомия с целью ревизии области бифуркации аорты и устранения закупорки. А. Я. Кононов (1978) применяет метод чрезбедренного управляемого рассечения интимы при остром расслоении аорты с помощью разработанного им специального устройства. У больного с расслаивающей аневризмой выделяют бедренную артерию, с помощью рентгенотелевизионного контроля подводят режущий узел устройства к дистальному концу…

Известен также метод образования окна в отслоенной внутренней оболочке через продольную аортотомию (Rob и Vollmar, 1959). Отличие и преимущество его состоят в том, что вмешательство на аорте выполняют при тангенциальном ее пережатии без полного нарушения кровотока. При расслаивающих аневризмах, распространяющихся на брюшной отдел аорты, операция образования окна может быть выполнена через лапаротомию в брюшном отделе…

Расслаивающая аневризма представляет собой расслоение (диссекцию) стенки аорты чаще в продольном направлении и на большом протяжении с кровоизлиянием между слоями, возникающее обычно при дегенеративных изменениях среднего слоя или повреждении стенки сосуда. Расслаивающая аневризма, в сущности, является осложнением заболеваний или повреждений аорты. Заболевание впервые описано Morgagm (1761), более подробно — Maunoiz (1802) и Laennec (1819), которые…

Патологическая анатомия

Разрыв интимы и начало расслоения средней оболочки наблюдаются дистальнее левой подключичной артерии или в восходящей аорте, обычно над аортальным клапаном. Реже начало диссекции отмечается в дуге или брюшном отделе аорты. Расслоение стенки аорты, как правило, прогрессирует в дистальном направлении нередко на всем протяжении аорты. В зависимости от места разрыва интимы и протяженности диссекции выделяют различные…