Этиология
Расслаивающая аневризма представляет собой расслоение (диссекцию) стенки аорты чаще в продольном направлении и на большом протяжении с кровоизлиянием между слоями, возникающее обычно при дегенеративных изменениях среднего слоя или повреждении стенки сосуда. Расслаивающая аневризма, в сущности, является осложнением заболеваний или повреждений аорты.
Заболевание впервые описано Morgagm (1761), более подробно — Maunoiz (1802) и Laennec (1819), которые дали ему название «расслаивающая аневризма». Расслаивающая аневризма считается относительно редким заболеванием, вероятно, также потому, что не диагностируется при жизни почти у половины больных. У больных с расслаивающей аневризмой, как правило, обнаруживаются дегенеративные изменения элементов средней оболочки аорты, в первую очередь мышечных и эластических, причины которых могут быть различны.
Большинство больных с расслаивающей аневризмой (84%, по Dennis и соавт., 1965) страдают артериальной гипертензией и атеросклерозом, что послужило поводом считать гидравлический удар об аортальную стенку одним из основных механизмов патогенеза расслаивающей аневризмы. Однако значение артериальной гипертензии и сам механизм диссекции в настоящее время все еще недостаточно ясны.
При гистологическом исследовании часто находят у больных описанный Erdheim (1930) идиопатический кистозный медионекроз аорты, который развивается обычно в восходящей части и в дуге аорты и в основном наблюдается в возрасте старше 40 лет. Это заболевание характеризуется очагами некроза в мышечном слое стенки аорты, разрывом эластических мембран и образованием различной величины полостей, заполненных слизеподобной массой. Происхождение его связывают с инфекцией, интоксикацией, ревматизмом.
У лиц молодого возраста в этиологии расслаивающей аневризмы аорты значительную роль играют врожденные системные заболевания соединительной ткани, проявляющиеся дефектом эластических элементов (болезнь Марфана, синдром Ehlers — Dan I os и др.), слабость эластической ткани у беременных, развивающаяся под влиянием гормонов в последние 3 мес беременности.
Известны случаи возникновения расслаивающей аневризмы при коарктации аорты, сифилисе, гигантоклеточном артериите, после аортографии и экстракорпорального кровообращения. Диссекция стенки аорты может быть также следствием прогрессирования истинной аневризмы или травмы аорты при тяжелых повреждениях грудной клетки с компрессией ее, множественными переломами ребер, грудины (Sullivan и соавт., 1972).
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
Разрыв интимы и начало расслоения средней оболочки наблюдаются дистальнее левой подключичной артерии или в восходящей аорте, обычно над аортальным клапаном. Реже начало диссекции отмечается в дуге или брюшном отделе аорты. Расслоение стенки аорты, как правило, прогрессирует в дистальном направлении нередко на всем протяжении аорты. В зависимости от места разрыва интимы и протяженности диссекции выделяют различные…
Клиническая картина при расслаивающей аневризме может быть различной в зависимости от типа аневризмы и течения. У большинства больных наблюдается типичное острое начало с возникновением симптомов шока. Почти постоянный признак (у 70% больных) — остро развивающаяся, продолжительная боль за грудиной, в межлопаточной области, в связи с чем большинству больных ставят предположительный диагноз инфаркта миокарда. Артериальная гипертензия…
Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки часто позволяют выявить рентгенологические признаки аневризмы: расширение тени, особенно при повторных исследованиях, или двойной контур аорты (патогномоничный признак), особенно отчетливо определяющиеся при кальцификации стенки аорты. Наиболее точным, достоверным и решающим методом диагностики является аортография, однако применение ее при острой расслаивающейся аневризме не лишено риска. При тяжелом состоянии больного…
Прогноз при расслаивающей аневризме чрезвычайно неблагоприятный. Большинство больных умирают через несколько дней или часов после развития заболевания в результате разрыва аневризмы и кровотечения. Через 6—12 нед остаются живыми примерно 10% больных (Hirst и соавт., 1958) с хронической диссекцией в результате внутреннего разрыва в просвет сосуда или тромбирования ложного канала Пациенты с хронической диссекцией могут жить…
При острой расслаивающей аневризме обследование и лечебные мероприятия следует производить в ургентном порядке. Помимо клинического обследования необходимо выполнить ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, наладить постоянный контроль за артериальным давлением, пульсом, диурезом. При тампонаде перикарда производят его пункцию или дренирование через эпигастральную область. С целью уменьшения опасности прогрессирования расслоения и разрыва аневризмы назначают гипотензивную терапию. Целесообразно применять…
