26 июня 2009

Операции на нервной системе (эффективность)

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значительно выражен функциональный компонент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллатералях у больных с окклюзией магистральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов.

Наряду с хорошими результатами у определенного процента больных поясничная симпатэктомия оказывается неэффективной. Неудовлетворительные результаты лечения зависят прежде всего от тяжести ишемии и степени деструкции тканей. Следует помнить, что симпатэктомия улучшает главным образом кровоток в коже и подкожной клетчатке дистальных отделов конечности.

Неудовлетворительные результаты поясничных симпатэктомий в большинстве случаев связывают с особенностями строения симпатической нервной системы. Между системой пограничных узлов правой и левой стороны существует большое количество связей, этим можно объяснить неудачи при односторонней симпатэктомий и обосновать необходимость выполнения в таких случаях двусторонней операции.

Полной десимпатизации конечности путем удаления нескольких поясничных ганглев достичь невозможно, учитывая вариабельность строения симпатической нервной системы. Причины неудач симпатэктомий в ряде случаев можно объяснить особенностями течения заболевания (острое прогрессирование), распространенностью поражения магистральных и коллатеральных сосудов, а также необратимыми изменениями микроциркуляции.

После поясничной симпатэктомии наблюдаются следующие осложнения:

  • кровотечение из поясничных артерий и вен обычно у больных, которые принимают антикоагулянтное лечение;

  • эмболия сосудов нижней конечности атеросклеротическими бляшками, мигрирующими из аорты, вследствие травмирования ее крючками;

  • невралгия, клинически проявляющаяся болью в области переднелатеральной поверхности бедра (почти у 20% больных), которая проходит, как правило, через 1—6 мес.

У некоторых больных после двусторонней симпатэктомии бывают нарушения эякуляции (сухой оргазм). Летальность больных после операции низкая, меньше 1%.

Не преувеличивая значения этой операции, можно все же утверждать, что своевременно произведенная симпатэктомия улучшает коллатеральное кровообращение конечностей и является ценным методом лечения облитерирующих заболеваний артерий как самостоятельная операция или как дополнение к реконструктивным вмешательствам.

Операции на периферических нервах у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в настоящее время применяют редко.

А. Г. Молотков (1924, 1928) предложил производить невротомию. М. П. Вилянский с соавторами (1975) одновременно с поясничной симпатэктомией производит у больных с выраженной деструкцией тканей при гипоксии III—IV степени сафенотомию с целью перерыва афферентной части рефлекторной дуги и снятия спазма артериального русла конечности.

Авторы выделяют п. saphenus и вводят эндоневрально 2 мл 96% спирта, достигая тем самым временной «химической невротомии». У некоторых больных с распространенным окклюзионным поражением артерий нижней конечности в стадии перемежающейся хромоты, неоперабельных в смысле сосудистой реконструкции, выполняют иногда денервацию голени (Szyfelbain, Olzewski, 1966, и др.).

Сущность операции состоит в пересечении в подколенной ямке двигательных веточек седалищного нерва к камбаловидной и икроножной мышцам. Это позволяет выключить функцию определенной части мышц при ходьбе, уменьшая тем самым потребность в крови, что удлиняет дистанцию ходьбы. После операции походка обычно нарушается незначительно.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Хирургическое лечение

Как и большинство хирургов, мы считаем целесообразным сочетать операции реваскуляризации артерий голени с поясничной преганглнонарной симпатэктомией на стороне поражения сосудов. Симпатэктомию выполняем обычно одновременно с реконструктивной операцией. Bartos (1970), Lee с соавторами (1973) и другие производят симпатэктомию за 2 нед . до сосудистой операции. По вопросу о целесообразности выполнения дополнительной симпатэктомии нет единой точки зрения….

Результаты операций шунтирования артерий голени

Увеличительное устройство использовали при выполнении дистального анастомоза венозного шунта с одной из берцовых артерий у 17 больных (задней болынеберцовой — у 8, с передней берцовой — у 8, с малоберцовой — у 1) или с дистальным участком подколенной артерии в области ее трифуркации у 32 больных. У большинства больных последней группы, у которых анастомоз наложен с…

При гнойно-некротических и резко выраженных изменениях в дистальных отделах конечностей решающее значение может иметь применение антибиотиков. Внутриартериальное введение антибиотиков соответственно чувствительности микрофлоры раны обеспечивает эффективную концентрацию их непосредственно в очаге инфекции. Клинические наблюдения и данные инструментальных исследований показали, что под влиянием внутриартериальной терапии снимается спазм сосудов, улучшается коллатеральное кровообращение, уменьшается боль, стихают воспалительные явления, быстрее…

У некоторых больных с диффузным поражением сосудов голени, общими противопоказаниями к операции, при отсутствии венозного трансплантата соответствующей длины для бедренно-подколенно-берцового шунтирования реконструкция глубокой бедренной артерии является единственным вмешательством, которое может быть выполнено. В таком случае операцию рассматривают как альтернативу бедренно-подколенного шунтирования, позволяющую у значительной части больных сохранить конечность от ампутации. У больных с высоким риском…