26 июня 2009

Операции на нервной системе (эффективность)

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значительно выражен функциональный компонент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллатералях у больных с окклюзией магистральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов.

Наряду с хорошими результатами у определенного процента больных поясничная симпатэктомия оказывается неэффективной. Неудовлетворительные результаты лечения зависят прежде всего от тяжести ишемии и степени деструкции тканей. Следует помнить, что симпатэктомия улучшает главным образом кровоток в коже и подкожной клетчатке дистальных отделов конечности.

Неудовлетворительные результаты поясничных симпатэктомий в большинстве случаев связывают с особенностями строения симпатической нервной системы. Между системой пограничных узлов правой и левой стороны существует большое количество связей, этим можно объяснить неудачи при односторонней симпатэктомий и обосновать необходимость выполнения в таких случаях двусторонней операции.

Полной десимпатизации конечности путем удаления нескольких поясничных ганглев достичь невозможно, учитывая вариабельность строения симпатической нервной системы. Причины неудач симпатэктомий в ряде случаев можно объяснить особенностями течения заболевания (острое прогрессирование), распространенностью поражения магистральных и коллатеральных сосудов, а также необратимыми изменениями микроциркуляции.

После поясничной симпатэктомии наблюдаются следующие осложнения:

  • кровотечение из поясничных артерий и вен обычно у больных, которые принимают антикоагулянтное лечение;

  • эмболия сосудов нижней конечности атеросклеротическими бляшками, мигрирующими из аорты, вследствие травмирования ее крючками;

  • невралгия, клинически проявляющаяся болью в области переднелатеральной поверхности бедра (почти у 20% больных), которая проходит, как правило, через 1—6 мес.

У некоторых больных после двусторонней симпатэктомии бывают нарушения эякуляции (сухой оргазм). Летальность больных после операции низкая, меньше 1%.

Не преувеличивая значения этой операции, можно все же утверждать, что своевременно произведенная симпатэктомия улучшает коллатеральное кровообращение конечностей и является ценным методом лечения облитерирующих заболеваний артерий как самостоятельная операция или как дополнение к реконструктивным вмешательствам.

Операции на периферических нервах у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в настоящее время применяют редко.

А. Г. Молотков (1924, 1928) предложил производить невротомию. М. П. Вилянский с соавторами (1975) одновременно с поясничной симпатэктомией производит у больных с выраженной деструкцией тканей при гипоксии III—IV степени сафенотомию с целью перерыва афферентной части рефлекторной дуги и снятия спазма артериального русла конечности.

Авторы выделяют п. saphenus и вводят эндоневрально 2 мл 96% спирта, достигая тем самым временной «химической невротомии». У некоторых больных с распространенным окклюзионным поражением артерий нижней конечности в стадии перемежающейся хромоты, неоперабельных в смысле сосудистой реконструкции, выполняют иногда денервацию голени (Szyfelbain, Olzewski, 1966, и др.).

Сущность операции состоит в пересечении в подколенной ямке двигательных веточек седалищного нерва к камбаловидной и икроножной мышцам. Это позволяет выключить функцию определенной части мышц при ходьбе, уменьшая тем самым потребность в крови, что удлиняет дистанцию ходьбы. После операции походка обычно нарушается незначительно.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Доступы к артериям голени (гемодинамические характеристики шунтирования)

Ряд хирургов, располагающих многолетним опытом применения способа in situ, считают, что при длинном шунтировании к подколенной и к берцовым артериям он имеет существенные преимущества по сравнению с реверсионным методом (А. А. Шалимов с соавт., 1975; Hall, 1962, 1964; Skagseth и Hall, 1973; Bohmig с соавт., 1977, и др.). Способ in situ применяют при реконструкции бедренно-подколенного…

Перекрестное бедренно-бедренное надлобковое шунтирование веной применено у 1 больного. При этом наложен анастомоз с глубокой артерией бедра конец в конец. Функциональный результат хороший — отмечается перемежающаяся боль через 800—1000 м ходьбы. Тромбэндартериэктомия из подвздошно-бедренного сегмента выполнена у 5 больных, у 3 из них в сочетании с боковой венопластикой бедренных артерий. Ближайшие результаты удовлетворительные у всех…

Доступы к артериям голени (реконструкция артерий)

Реконструкцию артерий конечностей при облитерирующих заболеваниях шунтированием аутовеной с оставлением ее в естественном ложе и разрушением клапанов мы впервые применили в 1961 г. Для шунтирования использовали одноименную вену. Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через поперечные венотомии в месте расположения клапанов. Шунтирование методом in situ с использованием большой подкожной вены впервые применили Hall (1962) и…

Из 15 больных, у которых анастомоз наложен с дистальной частью подколенной артерии, успешная реваскуляризация конечности достигнута у 13. У 2 больных возник тромбоз в послеоперационный период, в связи с чем выполнена ампутация голени. Из 9 больных, у которых анастомоз выполнен с берцовыми артериями, успешная реваскуляризация достигнута у 7, тромбоз возник у 2. Кроме того, у…