26 июня 2009

Операции на нервной системе (техника поясничной симпатэктомии)

этапы операции поясничной симпатэктомии: а — схема кожного разреза, б—д — этапы послойного разделения по ходу волокон мышц брюшной стенки, е — расположение поясничного ствола по отношению к аорте и нижней полой венеПредложено много доступов к пограничному симпатическому стволу.

Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. Основные доступы описаны в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф.Скрипниченко, М. Ф. Мазурика (1972). В настоящее время применяют преимущественно внебрюшные доступы, достоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте послеоперационных осложнений.

Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию, применяем поперечно-косой забрюшинный доступ. Подобный доступ используют также другие хирурги (М. П. Вилянский с соавт., 1975; Eastcott, 1969).

Положение больного на боку, противоположном месту операции.

Если симпатэктомию выполняют дополнительно к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей — положение больного на спине с приподнятым с помощью валика боком. Разрез кожи проводят в поперечном направлении на уровне пупка от переднего конца XI ребра до наружного края прямой мышцы живота. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и частично саму мышцу по ходу волокон.

Расслаивают последовательно без пересечения по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Тупым путем, обычно правой рукой, отделяют брюшинный мешок вместе с внутренностями кнутри до обнажения боковой поверхности позвоночника. Мочеточник отодвигают вместе с брюшиной.

Затем устанавливают два крючка: один — кнутри, концом на позвоночник, отодвигая несколько аорту или нижнюю полую вену, другой — вверх, концом несколько латеральнее позвоночника.

Слева пограничный ствол лежит в жировой клетчатке кнаружи от аорты, справа — под наружным краем нижней полой вены. Слева обнаружить и выделить пограничный ствол обычно всегда легче, справа отводят нижнюю полую вену медиально и позади нее отыскивают симпатические узлы в клетчатке. Под ствол подводят нить и приподнимают его и затем освобождают с помощью диссектора и длинных изогнутых ножниц.

Размеры ганглиев могут быть различными, а ствол между ними тонким, количество узлов колеблется от 1 до 5, обычно их 4 или 3. Ствол пересекают вверху над I узлом или внизу под III или IV, после чего последовательно освобождают ствол соответственно вниз или вверх, пересекая ножницами боковые ветви.

Если ствол проходит позади поясничных вен, его проводят под венозной ветвью. Мы удаляем обычно II, III, IV или III и IV поясничные ганглии. Гемостаз осуществляем с помощью диатермии. В забрюшинном пространстве оставляем резиновый выпускник, который проводим через отдельный разрез по заднебоковой поверхности стенки живота, после чего послойно зашиваем рану.

Операция обычно непродолжительная и нетравматичная. При необходимости симпатэктомию выполняют последовательно с двух сторон в один этап или двухэтапно. При реконструкции аорто-подвздошного сегмента с использованием забрюшинного доступа по Rob производим левостороннюю симпатэктомию.

Увеличение кровотока наблюдается сразу после операции и через некоторое время он может еще более усиливаться (Lee с соавт., 1973). Продолжительность эффекта зависит от характера и течения облитерирующего заболевания и других факторов. Через несколько недель тонус сосудов обычно частично восстанавливается, однако температура кожи остается повышенной и ликвидируется состояние артериального гипертонуса.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

В нижней трети голени заднюю большеберцовую артерию обнажают через разрез длиной 6—8 см по медиальной поверхности голени кпереди от ахиллова сухожилия. Рассекают апоневроз голени, а при необходимости также lig. laciniatum и обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Он расположен между m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus. Позади медиальной лодыжки сосудисто-нервный пучок расположен между сухожилиями указанных…

Реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко по сравнению с облитерирующим атеросклерозом. Так, Shionova, Ban и соавторы (1976) выполнили обходное шунтирование и тромбэндартериэктомию у 23 из 148 больных тромбангиитом. Проходимость сосудов в срок наблюдения от 10 мес до 8 лет наблюдалась у 26% больных. Результаты шунтирования оказались лучшими по сравнению с тромбэндартериэктомией….

Доступы к артериям голени (гемодинамические характеристики шунтирования)

Ряд хирургов, располагающих многолетним опытом применения способа in situ, считают, что при длинном шунтировании к подколенной и к берцовым артериям он имеет существенные преимущества по сравнению с реверсионным методом (А. А. Шалимов с соавт., 1975; Hall, 1962, 1964; Skagseth и Hall, 1973; Bohmig с соавт., 1977, и др.). Способ in situ применяют при реконструкции бедренно-подколенного…

Перекрестное бедренно-бедренное надлобковое шунтирование веной применено у 1 больного. При этом наложен анастомоз с глубокой артерией бедра конец в конец. Функциональный результат хороший — отмечается перемежающаяся боль через 800—1000 м ходьбы. Тромбэндартериэктомия из подвздошно-бедренного сегмента выполнена у 5 больных, у 3 из них в сочетании с боковой венопластикой бедренных артерий. Ближайшие результаты удовлетворительные у всех…