26 июня 2009

Операции на нервной системе (механизм влияния симпатэктомии)

Механизм влияния симпатэктомии на кровообращение конечности заключается в следующем. Симпатэктомия прерывает сосудосуживающие импульсы, передающиеся по симпатическим нервам к мышцам сосудов конечности. Это обеспечивает максимальную дилатацию артериальных сосудов, усиление кожной микроциркуляции, уменьшение периферического сопротивления кровотоку, вследствие чего несколько увеличивается приток крови к конечности. Поясничная симпатэктомия ликвидирует состояние артериального гипертонуса у больных облитерирующими заболеваниями сосудов и тем самым улучшает регионарную гемодинамику.

Терапевтический эффект поясничной симпатэктомии обычно наибольший при максимальном увеличении кровотока в дистальных отделах конечности. В некоторых случаях может наблюдаться обратный эффект в результате перераспределения крови в пределах сосудистого бассейна одной конечности.

Так, при аорто-подвздошной окклюзии поясничная симпатэктомия без реконструкции сосудов может не улучшить кровоток в дистальных отделах конечности или даже ухудшить его вследствие увеличения перфузии расширенных сосудов мышц бедра при ограниченном притоке крови. Поэтому в таких случаях рекомендуют применять поясничную симпатэктомию только в сочетании с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента (Vollmar и Laubach, 1966, и др.).

Механизм стимуляции развития коллатерального кровообращения под влиянием симпатэктомии у больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей заключается в расширении относительно «здоровых» артериальных ветвей и усилении кожной микроциркуляции. Разумеется, для развития новых коллатералеи необходимо определенное время.

При облитерирующих заболеваниях гипертонус симпатических нервов препятствует сосудорасширяющему действию медикаментов. После симпатэктомии артерии приобретают повышенную чувствительность к гуморальным факторам, в частности значительно усиливается эффект сосудорасширяющих средств на сосуды конечности (Lee с соавт., 1973).

В то же время после обширных симпатэктомии с повреждением постганглионарных вазомоторных волокон значительно повышается чувствительность к адреналину и симпатину гладких мышц артерий и эффекторных нервных аппаратов (Д. Ф. Скрипниченко и М. Ф. Мазурик, 1972), что может обусловить отрицательный эффект операции.

Существует точка зрения, что в результате симпатэктомии возникает постоянное раскрытие и расширение артериовенозных анастомозов кожи конечности. В. Н. Березин (1966), К. А. Григорович (1966) и другие считают, что в результате сброса крови через постоянно открытые и расширенные артериовенозные анастомозы уменьшается перфузия капиллярного русла и ухудшается кровоснабжение дистальных отделов конечности.

Lee с соавторами (1973) отрицает шунтирование крови в обход капиллярной системы, поскольку в таком случае не наблюдался бы положительный клинический эффект — уменьшение перемежающейся хромоты, заживление некрозов.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Дистальный анастомоз с берцовыми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атравматические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности перегибов. Снимают зажимы…

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значительно выражен функциональный компонент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллатералях у больных с окклюзией магистральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов. Наряду с хорошими результатами у определенного процента больных поясничная симпатэктомия оказывается неэффективной. Неудовлетворительные результаты лечения зависят прежде всего от тяжести ишемии…

Для трансплантации следует использовать вену с минимальным диаметром не менее 3,5—4 мм. Как показали клинические наблюдения, венозные шунты меньшего диаметра у большинства больных тромбируются в течение первого года (Hall, 1964, и др.). Необходимая длина венозных трансплантатов — 40—70 мм. Вена не всегда имеет достаточный диаметр на всем протяжении. Если недостаточный диаметр только дистального конца вены,…

Исходя из концепции, объясняющей происхождение облитерирующего эндартериита эндокринно-вегетативными расстройствами в организме, можно расценивать эпинефрэктомию как один из методов патогенетической терапии. Операция была предложена и впервые выполнена В. А. Оппелем (1921). В. М. Назаров (1928, 1932) предложил комбинированное вмешательство, дополнив эпинефрэктомию двусторонней поясничной симпатэктомией. Дискуссия о целесообразности применения операции на надпочечниках у больных облитерирующим эндартериитом продолжается…