26 июня 2009

Операции на нервной системе (улучшение регионарного кровотока)

О положительном клиническом эффекте поясничной симпатэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом сообщают многие хирурги (Palumbo и Lulu, 1963; Lee с соавт., 1973, и др.). Было бы наивным ожидать заметного расширения атеросклеротически измененных артерий у этих больных под влиянием симпатэктомии. Терапевтическое воздействие операции заключается в стимуляции развития новых коллатералей (М. П. Вилянский, 1959, 1975; А. В. Бондарчук, 1969, и др.).

Авторы отмечали заживление ишемических язв и некрозов, исчезновение боли в покое, увеличение дистанции ходьбы и исчезновение парестезии, зябкости пальцев, нормализацию цвета кожи у больных с перемежающейся хромотой. У некоторых больных появлялась периферическая пульсация.

Улучшение регионарного кровотока конечности под влиянием поясничной симпатэктомии подтверждается данными изучения кровообращения различными объективными методами исследования.

Операция вызывает значительное повышение температуры кожи, особенно дистальных отделов конечности на стороне вмешательства, что можно объяснить увеличением кожного кровотока и выключением потоотделения (М. П. Вилянский с соавт., 1975; Lee с соавт., 1973, и др.).

Усиление кровотока в дистальных отделах конечностей выявляют также с помощью реовазографических исследований (М. П. Вилянский с соавт., 1975, и др.).

Прямое измерение кровотока в магистральных сосудах конечности методом электромагнитной флоуметрии показало значительное увеличение кровотока сразу после поясничной симпатэктомии (Lee с соавт., 1971; Sproul и Pinto, 1972). Увеличение кровотока отмечено у больных облитерирующим атеросклерозом в стадии перемежающейся хромоты, а также при распространенном атеросклерозе бедренно-подколенной области и артерий голени в стадии тяжелой ишемии, у больных диффузным атеросклерозом в сочетании с сахарным диабетом и развивающейся гангреной стопы (Lee с соавт., 1973).

Однако значительного увеличения мышечного кровотока под влиянием симпатэктомии, по-видимому, не происходит. Так, Hoffmann и Jepson (1968) не выявили изменения кровотока в мышцах голени, исследуя клиренс изотопа Хе 133 (методика Lassen с соавт., 1964) до и после симпатэктомии у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Авторы пришли к выводу, что операция улучшает только кровоток в коже, существенно не влияя на мышечный кровоток. Поэтому после этой операции не наблюдается значительного удлинения дистанции ходьбы при перемежающейся хромоте и улучшения при тяжелой ишемии тканей в покое. Подобной точки зрения придерживаются и другие авторы (Nielubowicz, 1974).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

В нижней трети голени заднюю большеберцовую артерию обнажают через разрез длиной 6—8 см по медиальной поверхности голени кпереди от ахиллова сухожилия. Рассекают апоневроз голени, а при необходимости также lig. laciniatum и обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Он расположен между m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus. Позади медиальной лодыжки сосудисто-нервный пучок расположен между сухожилиями указанных…

Реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко по сравнению с облитерирующим атеросклерозом. Так, Shionova, Ban и соавторы (1976) выполнили обходное шунтирование и тромбэндартериэктомию у 23 из 148 больных тромбангиитом. Проходимость сосудов в срок наблюдения от 10 мес до 8 лет наблюдалась у 26% больных. Результаты шунтирования оказались лучшими по сравнению с тромбэндартериэктомией….

Доступы к артериям голени (гемодинамические характеристики шунтирования)

Ряд хирургов, располагающих многолетним опытом применения способа in situ, считают, что при длинном шунтировании к подколенной и к берцовым артериям он имеет существенные преимущества по сравнению с реверсионным методом (А. А. Шалимов с соавт., 1975; Hall, 1962, 1964; Skagseth и Hall, 1973; Bohmig с соавт., 1977, и др.). Способ in situ применяют при реконструкции бедренно-подколенного…

Перекрестное бедренно-бедренное надлобковое шунтирование веной применено у 1 больного. При этом наложен анастомоз с глубокой артерией бедра конец в конец. Функциональный результат хороший — отмечается перемежающаяся боль через 800—1000 м ходьбы. Тромбэндартериэктомия из подвздошно-бедренного сегмента выполнена у 5 больных, у 3 из них в сочетании с боковой венопластикой бедренных артерий. Ближайшие результаты удовлетворительные у всех…