26 июня 2009

Особенности лечения облитерирующего эндартериита

Среди причин хронической ишемии конечности облитерирующий эндартериит по частоте стоит на втором месте после атеросклероза.

Различие этиологии и патогенеза эндартериита и атеросклероза установлено давно и не вызывает сомнений.

Общность этих двух заболеваний обусловлена в основном последствиями облитерации артерий конечностей, чем и определяется сходство клинических проявлений, течения заболевания и исходов.

Дифференциальные признаки облитерирующего атеросклероза и эндартериита подробно описаны в специальных монографиях (Д. Ф. Скрипниченко и М. Ф. Мазурик, 1972; Г. Н. Захарова, 1972, и др.). Мы приводим таблицу, заимствованную из монографии А. А. Вишневского с соавторами (1972).

В дополнение мы ограничимся указанием на некоторые особенности патологического процесса при облитерирующем эндартериите, которые обусловливают ограниченное применение реконструктивных сосудистых операций и худший, по сравнению с облитерирующим атеросклерозом, прогноз в отношении сохранения конечности:

  • преимущественное первоочередное окклюзионное поражение артерий стопы и голени;

  • вовлечение в облитерирующий процесс ветвей магистральных артерий, в том числе глубокой бедренной артерии, при распространенных облитерациях артерий конечностей;

  • частое поражение подкожных вен, что ограничивает их использование для пластики артерий;

  • выраженность воспалительного процесса;

  • глубокие расстройства микроциркуляции, трофики, нередко гнойно-некротические изменения тканей дистального отдела стопы;

  • нарушения эндотелиально-тканевой проницаемости и транскапиллярного обмена вследствие огрубения эндотелиальной выстилки капилляров.

Нередко отмечается тяжелое прогрессирующее течение с самого начала заболевания, характеризующееся мучительной, изнуряющей болью в пальцах, стопе, ранним развитием ишемических некрозов, язв, гангрены пальцев или острым прогрессированием гангрены стопы.

Наиболее «злокачественное» течение заболевания наблюдается в молодом возрасте — 20—30 лет. У некоторых больных с язвами или гангреной пальцев заболевание осложняется генерализацией гнойной инфекции, тяжелой интоксикацией, раневым истощением.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Дистальный анастомоз с берцовыми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атравматические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности перегибов. Снимают зажимы…

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значительно выражен функциональный компонент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллатералях у больных с окклюзией магистральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов. Наряду с хорошими результатами у определенного процента больных поясничная симпатэктомия оказывается неэффективной. Неудовлетворительные результаты лечения зависят прежде всего от тяжести ишемии…

Для трансплантации следует использовать вену с минимальным диаметром не менее 3,5—4 мм. Как показали клинические наблюдения, венозные шунты меньшего диаметра у большинства больных тромбируются в течение первого года (Hall, 1964, и др.). Необходимая длина венозных трансплантатов — 40—70 мм. Вена не всегда имеет достаточный диаметр на всем протяжении. Если недостаточный диаметр только дистального конца вены,…

Исходя из концепции, объясняющей происхождение облитерирующего эндартериита эндокринно-вегетативными расстройствами в организме, можно расценивать эпинефрэктомию как один из методов патогенетической терапии. Операция была предложена и впервые выполнена В. А. Оппелем (1921). В. М. Назаров (1928, 1932) предложил комбинированное вмешательство, дополнив эпинефрэктомию двусторонней поясничной симпатэктомией. Дискуссия о целесообразности применения операции на надпочечниках у больных облитерирующим эндартериитом продолжается…