Методика артериализации вен стопы
Методика артериализации вен стопы (Shionova с соавт., 1976) с закрытым разрушением клапанов v. saphena magna с помощью разработанного нами клапаноразрушителя применена нами у 1 больного облитерирующим эндартериитом.
Более перспективным оказалось сочетание реконструкции бедренно-подколенного сегмента способом зндартериэктомии или обходного шунтирования с формированием дистальнее реконструкции артериовенозной фистулы у больных с высоким периферическим сопротивлением сосудов оттока ниже дистального анастомоза в результате поражения дистального сосудистого русла (Blaisdell с соавт., 1966; Gardner, 1966).
Такая операция произведена нами у 1 больного. По данным Shionova с соавторами, эта методика позволила выполнить реконструкцию у больных, которых считали неоперабельными, и избежать ампутации конечности. Артериовенозное соустье сохраняется временно в течение 6 мес. За это время обычно развиваются коллатеральные сосуды, что позволяет перевязать фистулу и сохранить конечность, однако необходимы дальнейшие исследования для оценки перспективности этого метода хирургического лечения.
Исследования Blaisdell с соавторами (1966) показали, что фистула диаметром 4—5 мм (равная диаметру большой подкожной вены) не оказывает в течение этого времени выраженного отрицательного эффекта на общую гемодинамику, венозную систему конечности, не уменьшает значительно перфузии дистального артериального русла. При увеличении диаметра фистулы и выявлении признаков отрицательного эффекта показана перевязка ее.
Диаметр просвета боковых ветвей v. saphena magna обычно значительно меньше 5 мм, поэтому, как показал наш опыт, опасность выраженного отрицательного воздействия фистулы на общую гемодинамику и венозную систему конечности при функционировании ее в течение нескольких месяцев после операции в области бедра явно преувеличена.
Случайное или преднамеренное оставление боковых ветвей v. saphena magna, как показали наши наблюдения, не оказало явно выраженного отрицательного эффекта. Мы отмечали также быстрое заживление огромных трофических язв стопы у этих больных.
Возможно, что оставление артериовенозной фистулы в определенной степени даже способствует заживлению некрозов. По крайней мере, отрицательного эффекта мы не отмечали. Через 3—6 мес. мы перевязывали фистулы, что не представляло трудностей, поскольку место их расположения легко определялось при аускультации и пальпации.
Необходимы дальнейшие исследования для объективной оценки влияния артериовенозного cfpoca крови из артериализованного венозного шунта, однако, на наш взгляд, его нельзя рассматривать как существенный недостаток методики шунтирования веной in situ.
Сложной и недостаточно решенной проблемой является надежное и безопасное, без повреждения стенки вены, разрушение венозных клапанов. На наш взгляд, отсутствие простых и безопасных способов и инструментов для закрытого разрушения клапанов является основной причиной относительно редкого применения метода in situ.
Известны различные способы разрушения клапанов венозного шунта:
-
открытый — путем их иссечения через отдельные поперечные венотомии в месте расположения клапанов (А. А. Шалимов, 1961; Hall, 1962, и др.);
-
закрытый — путем введения в просвет вены пластмассовых катетеров и различных зондов («stripper» — в английской литературе), состоящих из утолщения (оливы), фиксированного на конце гибкого тросика или стержня, обычно используемых для венэктомии (Bellman с соавт., 1966; Samuels с соавт., 1968; Bohmig с соавт., 1977, и др.), а также специальных клапаноразрушителей (Skagseth и Hall, 1973).
«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов
У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…
Большую подкожную вену пересекают у места впадения ее в бедренную вену и на уровне предполагаемого дистального анастомоза. Затем выделяют переднюю стенку вены на всем ее протяжении через несколько отдельных кожных разрезов длиной 2—3 см с тем, чтобы выявить и перевязать ее боковые ветви. Последние не пересекают, а перевязывают таким образом, чтобы не захватить в лигатуру…
Симпатэктомию выполняем также у некоторых больных при повторных тромбозах сосудов после их реконструкции, чтобы облегчить состояние больного в острый период ишемии, рассчитывая на последующее включение компенсаторных механизмов. Целесообразность сочетания реконструктивных операций на сосудах с поясничной симпатэктомией получает все большее признание хирургов, особенно в случае ослабленного дистального кровотока вследствие их окклюзионного поражения или спазма (Г. Н….
Дистальный анастомоз с берцовыми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атравматические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности перегибов. Снимают зажимы…
Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу. Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. Основные доступы описаны в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф.Скрипниченко, М. Ф. Мазурика (1972). В настоящее время применяют преимущественно внебрюшные доступы, достоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте послеоперационных осложнений. Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию,…
