26 июня 2009

Методика артериализации вен стопы

устройство для разрушения венозных клапанов: а — общий вид, б — схема действия, 1,2 — направляющая часть гибкого троса с утолщением на конце, 3 — стенка вены, 4 — металлическая олива с прорезями, 5 — венозный клапан, 6 — гибкий тросМетодика артериализации вен стопы (Shionova с соавт., 1976) с закрытым разрушением клапанов v. saphena magna с помощью разработанного нами клапаноразрушителя применена нами у 1 больного облитерирующим эндартериитом.

Более перспективным оказалось сочетание реконструкции бедренно-подколенного сегмента способом зндартериэктомии или обходного шунтирования с формированием дистальнее реконструкции артериовенозной фистулы у больных с высоким периферическим сопротивлением сосудов оттока ниже дистального анастомоза в результате поражения дистального сосудистого русла (Blaisdell с соавт., 1966; Gardner, 1966).

Такая операция произведена нами у 1 больного. По данным Shionova с соавторами, эта методика позволила выполнить реконструкцию у больных, которых считали неоперабельными, и избежать ампутации конечности. Артериовенозное соустье сохраняется временно в течение 6 мес. За это время обычно развиваются коллатеральные сосуды, что позволяет перевязать фистулу и сохранить конечность, однако необходимы дальнейшие исследования для оценки перспективности этого метода хирургического лечения.

Исследования Blaisdell с соавторами (1966) показали, что фистула диаметром 4—5 мм (равная диаметру большой подкожной вены) не оказывает в течение этого времени выраженного отрицательного эффекта на общую гемодинамику, венозную систему конечности, не уменьшает значительно перфузии дистального артериального русла. При увеличении диаметра фистулы и выявлении признаков отрицательного эффекта показана перевязка ее.

Диаметр просвета боковых ветвей v. saphena magna обычно значительно меньше 5 мм, поэтому, как показал наш опыт, опасность выраженного отрицательного воздействия фистулы на общую гемодинамику и венозную систему конечности при функционировании ее в течение нескольких месяцев после операции в области бедра явно преувеличена.

Случайное или преднамеренное оставление боковых ветвей v. saphena magna, как показали наши наблюдения, не оказало явно выраженного отрицательного эффекта. Мы отмечали также быстрое заживление огромных трофических язв стопы у этих больных.

Возможно, что оставление артериовенозной фистулы в определенной степени даже способствует заживлению некрозов. По крайней мере, отрицательного эффекта мы не отмечали. Через 3—6 мес. мы перевязывали фистулы, что не представляло трудностей, поскольку место их расположения легко определялось при аускультации и пальпации.

Необходимы дальнейшие исследования для объективной оценки влияния артериовенозного cfpoca крови из артериализованного венозного шунта, однако, на наш взгляд, его нельзя рассматривать как существенный недостаток методики шунтирования веной in situ.

Сложной и недостаточно решенной проблемой является надежное и безопасное, без повреждения стенки вены, разрушение венозных клапанов. На наш взгляд, отсутствие простых и безопасных способов и инструментов для закрытого разрушения клапанов является основной причиной относительно редкого применения метода in situ.

Известны различные способы разрушения клапанов венозного шунта:

  • открытый — путем их иссечения через отдельные поперечные венотомии в месте расположения клапанов (А. А. Шалимов, 1961; Hall, 1962, и др.);

  • закрытый — путем введения в просвет вены пластмассовых катетеров и различных зондов («stripper» — в английской литературе), состоящих из утолщения (оливы), фиксированного на конце гибкого тросика или стержня, обычно используемых для венэктомии (Bellman с соавт., 1966; Samuels с соавт., 1968; Bohmig с соавт., 1977, и др.), а также специальных клапаноразрушителей (Skagseth и Hall, 1973).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Доступы к артериям голени (реконструкция артерий)

Реконструкцию артерий конечностей при облитерирующих заболеваниях шунтированием аутовеной с оставлением ее в естественном ложе и разрушением клапанов мы впервые применили в 1961 г. Для шунтирования использовали одноименную вену. Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через поперечные венотомии в месте расположения клапанов. Шунтирование методом in situ с использованием большой подкожной вены впервые применили Hall (1962) и…

Уже давно исследования хирургов направлены на поиски средств и операций, способствующих развитию коллатерального кровообращения. Наибольшее практическое значение имеют меры хирургического воздействия на регуляторы тонуса сосудов, в частности на симпатическую нервную систему, с целью расширения их просвета, поскольку периферический ангиоспазм играет важную роль в развитии ишемического синдрома при заболеваниях сосудов конечностей. Дискуссия по вопросу об эффективности,…

Недостатки открытого способа артериализации

Недостатки открытого способа — большая продолжительность операции, необходимость множественных разрезов стенки вены, что сопряжено с возможностью тромбирования ее в этих местах. При закрытом способе зонд вводят в ретроградном по отношению к клапанам направлении и разрывают их лепестки, или антеградном, вызывая при обратном движении растяжение и выворачивание лепестков клапанов. Недостаток указанных закрытых способов заключается в том,…

О положительном клиническом эффекте поясничной симпатэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом сообщают многие хирурги (Palumbo и Lulu, 1963; Lee с соавт., 1973, и др.). Было бы наивным ожидать заметного расширения атеросклеротически измененных артерий у этих больных под влиянием симпатэктомии. Терапевтическое воздействие операции заключается в стимуляции развития новых коллатералей (М. П. Вилянский, 1959, 1975; А. В. Бондарчук,…