26 июня 2009

Методика артериализации вен стопы

устройство для разрушения венозных клапанов: а — общий вид, б — схема действия, 1,2 — направляющая часть гибкого троса с утолщением на конце, 3 — стенка вены, 4 — металлическая олива с прорезями, 5 — венозный клапан, 6 — гибкий тросМетодика артериализации вен стопы (Shionova с соавт., 1976) с закрытым разрушением клапанов v. saphena magna с помощью разработанного нами клапаноразрушителя применена нами у 1 больного облитерирующим эндартериитом.

Более перспективным оказалось сочетание реконструкции бедренно-подколенного сегмента способом зндартериэктомии или обходного шунтирования с формированием дистальнее реконструкции артериовенозной фистулы у больных с высоким периферическим сопротивлением сосудов оттока ниже дистального анастомоза в результате поражения дистального сосудистого русла (Blaisdell с соавт., 1966; Gardner, 1966).

Такая операция произведена нами у 1 больного. По данным Shionova с соавторами, эта методика позволила выполнить реконструкцию у больных, которых считали неоперабельными, и избежать ампутации конечности. Артериовенозное соустье сохраняется временно в течение 6 мес. За это время обычно развиваются коллатеральные сосуды, что позволяет перевязать фистулу и сохранить конечность, однако необходимы дальнейшие исследования для оценки перспективности этого метода хирургического лечения.

Исследования Blaisdell с соавторами (1966) показали, что фистула диаметром 4—5 мм (равная диаметру большой подкожной вены) не оказывает в течение этого времени выраженного отрицательного эффекта на общую гемодинамику, венозную систему конечности, не уменьшает значительно перфузии дистального артериального русла. При увеличении диаметра фистулы и выявлении признаков отрицательного эффекта показана перевязка ее.

Диаметр просвета боковых ветвей v. saphena magna обычно значительно меньше 5 мм, поэтому, как показал наш опыт, опасность выраженного отрицательного воздействия фистулы на общую гемодинамику и венозную систему конечности при функционировании ее в течение нескольких месяцев после операции в области бедра явно преувеличена.

Случайное или преднамеренное оставление боковых ветвей v. saphena magna, как показали наши наблюдения, не оказало явно выраженного отрицательного эффекта. Мы отмечали также быстрое заживление огромных трофических язв стопы у этих больных.

Возможно, что оставление артериовенозной фистулы в определенной степени даже способствует заживлению некрозов. По крайней мере, отрицательного эффекта мы не отмечали. Через 3—6 мес. мы перевязывали фистулы, что не представляло трудностей, поскольку место их расположения легко определялось при аускультации и пальпации.

Необходимы дальнейшие исследования для объективной оценки влияния артериовенозного cfpoca крови из артериализованного венозного шунта, однако, на наш взгляд, его нельзя рассматривать как существенный недостаток методики шунтирования веной in situ.

Сложной и недостаточно решенной проблемой является надежное и безопасное, без повреждения стенки вены, разрушение венозных клапанов. На наш взгляд, отсутствие простых и безопасных способов и инструментов для закрытого разрушения клапанов является основной причиной относительно редкого применения метода in situ.

Известны различные способы разрушения клапанов венозного шунта:

  • открытый — путем их иссечения через отдельные поперечные венотомии в месте расположения клапанов (А. А. Шалимов, 1961; Hall, 1962, и др.);

  • закрытый — путем введения в просвет вены пластмассовых катетеров и различных зондов («stripper» — в английской литературе), состоящих из утолщения (оливы), фиксированного на конце гибкого тросика или стержня, обычно используемых для венэктомии (Bellman с соавт., 1966; Samuels с соавт., 1968; Bohmig с соавт., 1977, и др.), а также специальных клапаноразрушителей (Skagseth и Hall, 1973).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Применение восстановительных сосудистых операций возможно главным образом у больных с поражениями I и II типов. При безуспешности терапевтического лечения у больных с наличием неоперабельного поражения главным образом III типа, показана поясничная симпатэктомия, при IV стадии ишемии — нередко в сочетании с катетеризацией ветвей бедренной артерии с целью длительной внутриартериальной инфузионной терапии, а также экономная ампутация….

Результаты операций шунтирования артерий голени

Увеличительное устройство использовали при выполнении дистального анастомоза венозного шунта с одной из берцовых артерий у 17 больных (задней болынеберцовой — у 8, с передней берцовой — у 8, с малоберцовой — у 1) или с дистальным участком подколенной артерии в области ее трифуркации у 32 больных. У большинства больных последней группы, у которых анастомоз наложен с…

Внутриартериальное введение лекарственных веществ получило широкое распространение при лечении тромбобл итерирующих заболеваний артерий конечностей (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман, 1950; Г. Г. Караванов и И. В. Мазур, 1962; Ю. М. Лубенский, 1967, 1970, и др.). Этот метод введения различных лекарственных веществ для лечения хирургической инфекции конечностей разработали В. А. Оппель (1909), С. С. Гирголав…

Хирургическое лечение

Как и большинство хирургов, мы считаем целесообразным сочетать операции реваскуляризации артерий голени с поясничной преганглнонарной симпатэктомией на стороне поражения сосудов. Симпатэктомию выполняем обычно одновременно с реконструктивной операцией. Bartos (1970), Lee с соавторами (1973) и другие производят симпатэктомию за 2 нед . до сосудистой операции. По вопросу о целесообразности выполнения дополнительной симпатэктомии нет единой точки зрения….