26 июня 2009

Доступы к артериям голени (реконструкция артерий)

Реконструкцию артерий конечностей при облитерирующих заболеваниях шунтированием аутовеной с оставлением ее в естественном ложе и разрушением клапанов мы впервые применили в 1961 г. Для шунтирования использовали одноименную вену. Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через поперечные венотомии в месте расположения клапанов. Шунтирование методом in situ с использованием большой подкожной вены впервые применили Hall (1962) и Rob (1963).

Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через отдельные венотомии (Hall, 1962) или путем проведения внутри вены в ретроградном направлении катетера или зонда, предназначенного для венэктомии (Rob, 1963).

Критика метода in situ основывается на двух основных факторах:

  • опасность оставления открытых артериовенозных соустий после артериализации вены;

  • травма венозной стенки при открытом иссечении клапанов, опасность повреждения интимы и сохранение целости створок клапанов при закрытом их разрушении с помощью зондов и специальных клапаноразрушителей.

cхема, иллюстрирующая гемодинамические особенности ори обходном шунтировании веной методом реверсии (1) и способом in situ (2)Как показали исследования, следует различать два вида боковых ветвей большой подкожной вены — поверхностные и прободные. Разница между ними обусловлена ориентацией створок клапанов. Клапаны поверхностных ветвей ориентированы обычно так, что препятствуют поступлению крови из основного ствола большой подкожной вены в ветви. Если эти венозные ветви не перевязать, они обычно самостоятельно тромбируются.

Прободающие (перфорационные) ветви расположены более глубоко, обычно немногочисленные, клапаны их ориентированы таким образом, что кровь проходит из v. saphena magпа в систему глубоких вен. Эти ветви обязательно надо перевязывать.

Последствия оставления открытой артериовенозной фистулы артериализованного венозного шунта при методике in situ не могут быть всегда однозначными. May с соавторами (1965) считает, что функционирующая фистула может оказывать влияние на заживление ран, приводит к значительному «обкрадыванию» артериального кровотока по венозному трансплантату в дистальное артериальное русло, вызывая ишемию и угрожая нарушением проходимости шунта. Выявить артериовенозную фистулу во время операции можно с помощью стерильного стетоскопа, артериографии и некоторых других приемов.

Однако, как показали исследования Blaisdell и соавторов (1966), а также наши наблюдения, отрицательные последствия оставления артериовенозной фистулы преувеличены.

Были предприняты попытки лечить больных с тяжелой ишемией конечности путем формирования на конечности артериовенозной фистулы (Halstead и Vaughan, 1912; Root и Crus, 1965; Vett, 1966; AlNaaman, 1972; Shionova с соавт., 1976).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Доступы к артериям голени

Дистальную часть подколенной артерии и ее ветви обнажают обычно через медиальный доступ в верхней трети голени. При необходимости выделения тибиофибулярного ствола, проксимальной части задней большеберцовой и малоберцовой артерий разрез продолжают вниз и частично пересекают медиальную часть m. soleus у места прикрепления ее к большеберцовой кости и сухожильную дугу мышцы. Некоторые авторы (Evans и Bernhard, 1970,…

Реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко по сравнению с облитерирующим атеросклерозом. Так, Shionova, Ban и соавторы (1976) выполнили обходное шунтирование и тромбэндартериэктомию у 23 из 148 больных тромбангиитом. Проходимость сосудов в срок наблюдения от 10 мес до 8 лет наблюдалась у 26% больных. Результаты шунтирования оказались лучшими по сравнению с тромбэндартериэктомией….

В нижней трети голени заднюю большеберцовую артерию обнажают через разрез длиной 6—8 см по медиальной поверхности голени кпереди от ахиллова сухожилия. Рассекают апоневроз голени, а при необходимости также lig. laciniatum и обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Он расположен между m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus. Позади медиальной лодыжки сосудисто-нервный пучок расположен между сухожилиями указанных…

Перекрестное бедренно-бедренное надлобковое шунтирование веной применено у 1 больного. При этом наложен анастомоз с глубокой артерией бедра конец в конец. Функциональный результат хороший — отмечается перемежающаяся боль через 800—1000 м ходьбы. Тромбэндартериэктомия из подвздошно-бедренного сегмента выполнена у 5 больных, у 3 из них в сочетании с боковой венопластикой бедренных артерий. Ближайшие результаты удовлетворительные у всех…