26 июня 2009

Доступы к артериям голени (реконструкция артерий)

Реконструкцию артерий конечностей при облитерирующих заболеваниях шунтированием аутовеной с оставлением ее в естественном ложе и разрушением клапанов мы впервые применили в 1961 г. Для шунтирования использовали одноименную вену. Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через поперечные венотомии в месте расположения клапанов. Шунтирование методом in situ с использованием большой подкожной вены впервые применили Hall (1962) и Rob (1963).

Разрушение клапанов достигалось путем их иссечения через отдельные венотомии (Hall, 1962) или путем проведения внутри вены в ретроградном направлении катетера или зонда, предназначенного для венэктомии (Rob, 1963).

Критика метода in situ основывается на двух основных факторах:

  • опасность оставления открытых артериовенозных соустий после артериализации вены;

  • травма венозной стенки при открытом иссечении клапанов, опасность повреждения интимы и сохранение целости створок клапанов при закрытом их разрушении с помощью зондов и специальных клапаноразрушителей.

cхема, иллюстрирующая гемодинамические особенности ори обходном шунтировании веной методом реверсии (1) и способом in situ (2)Как показали исследования, следует различать два вида боковых ветвей большой подкожной вены — поверхностные и прободные. Разница между ними обусловлена ориентацией створок клапанов. Клапаны поверхностных ветвей ориентированы обычно так, что препятствуют поступлению крови из основного ствола большой подкожной вены в ветви. Если эти венозные ветви не перевязать, они обычно самостоятельно тромбируются.

Прободающие (перфорационные) ветви расположены более глубоко, обычно немногочисленные, клапаны их ориентированы таким образом, что кровь проходит из v. saphena magпа в систему глубоких вен. Эти ветви обязательно надо перевязывать.

Последствия оставления открытой артериовенозной фистулы артериализованного венозного шунта при методике in situ не могут быть всегда однозначными. May с соавторами (1965) считает, что функционирующая фистула может оказывать влияние на заживление ран, приводит к значительному «обкрадыванию» артериального кровотока по венозному трансплантату в дистальное артериальное русло, вызывая ишемию и угрожая нарушением проходимости шунта. Выявить артериовенозную фистулу во время операции можно с помощью стерильного стетоскопа, артериографии и некоторых других приемов.

Однако, как показали исследования Blaisdell и соавторов (1966), а также наши наблюдения, отрицательные последствия оставления артериовенозной фистулы преувеличены.

Были предприняты попытки лечить больных с тяжелой ишемией конечности путем формирования на конечности артериовенозной фистулы (Halstead и Vaughan, 1912; Root и Crus, 1965; Vett, 1966; AlNaaman, 1972; Shionova с соавт., 1976).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Большую подкожную вену пересекают у места впадения ее в бедренную вену и на уровне предполагаемого дистального анастомоза. Затем выделяют переднюю стенку вены на всем ее протяжении через несколько отдельных кожных разрезов длиной 2—3 см с тем, чтобы выявить и перевязать ее боковые ветви. Последние не пересекают, а перевязывают таким образом, чтобы не захватить в лигатуру…

Симпатэктомию выполняем также у некоторых больных при повторных тромбозах сосудов после их реконструкции, чтобы облегчить состояние больного в острый период ишемии, рассчитывая на последующее включение компенсаторных механизмов. Целесообразность сочетания реконструктивных операций на сосудах с поясничной симпатэктомией получает все большее признание хирургов, особенно в случае ослабленного дистального кровотока вследствие их окклюзионного поражения или спазма (Г. Н….

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Дистальный анастомоз с берцовыми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атравматические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности перегибов. Снимают зажимы…

Операции на нервной системе (техника поясничной симпатэктомии)

Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу. Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. Основные доступы описаны в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф.Скрипниченко, М. Ф. Мазурика (1972). В настоящее время применяют преимущественно внебрюшные доступы, достоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте послеоперационных осложнений. Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию,…