26 июня 2009

Доступы к артериям голени (гемодинамические характеристики шунтирования)

хирургический доступ к малоберцовой артерии: 1 — а. реrоnеа, 2 — n. peroneaus superficialis, 3 — mm. peroneaus longus et breves, 4 — m. flexor hallucis longusРяд хирургов, располагающих многолетним опытом применения способа in situ, считают, что при длинном шунтировании к подколенной и к берцовым артериям он имеет существенные преимущества по сравнению с реверсионным методом (А. А. Шалимов с соавт., 1975; Hall, 1962, 1964; Skagseth и Hall, 1973; Bohmig с соавт., 1977, и др.).

Способ in situ применяют при реконструкции бедренно-подколенного сегмента не только в случае длинного шунтирования к дистальной части подколенной и к берцовым артериям, но также при шунтировании к проксимальной части подколенной артерии (А. А. Шалимов, 1961; В. С. Крылов с соавт., 1968; Skagseth и Hall, 1973, и др.).

Ряд неудач при реверсионном способе шунтирования артерий венозным трансплантатом зависят именно от его реверсии (В. С. Крылов с соавт., 1968). Эти недостатки особенно часто проявляются при длинном и сверхдлинном шунтировании к дистальной части подколенной и к берцовым артериям (May с соавт., 1965; Vollmar, 1967).

Основной недостаток заключается в том, что чем длиннее шунт, тем больше несоответствие диаметров анастомозируемых сосудов, так как при длинном трансплантате дистальный конец вены может быть очень малого диаметра и просвет проксимального анастомоза получается малым, в то время как дистальный анастомоз значительно большего диаметра. При реверсионном методе артерии и вена-шунт представляют собой серию каскадов разного диаметра, что может вызвать падение давления (May с соавт., 1965).

Это нередко приводит к уменьшению кровотока в области дистального анастомоза и его тромбозу. Полное выделение и извлечение вены при реверсионном способе сопровождаются нарушением сосудистых и нервных связей. Возможна также значительная механическая травма вены. Это может явиться причиной фиброза венозного шунта. Недостатками метода являются также опасность перегиба и скручивания трансплантата по оси при проведении его в канале, большая продолжительность операции. Этих основных недостатков удается избежать при шунтировании веной in situ.

Нет необходимости в выделении вены по всей окружности на всем ее протяжении и пересечении ее боковых ветвей, что обеспечивает сохранение иннервации и васкуляризации (vasa vasorum) венозной стенки и сокращает продолжительность операции. Опасность перегиба и скручивания венозного шунта по оси при этой методике минимальная. При шунтировании методом in situ отмечается большее соответствие диаметров анастомозируемых сосудов и диаметр проксимального анастомоза получается относительно большим, чем при реверсионном способе.

При анализе гемодинамических характеристик длинных шунтов in situ установлено, что объемный кровоток действительно возрастает через проксимальную часть венозного трансплантата, а это обеспечивает максимальные величины кровотока через наиболее критический, дистальный анастомоз — в противоположность реверсионному шунту. В целом, как показали и наши наблюдения, операция выполняется быстрее и техника ее проще (Connolly, 1965).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Методика артериализации вен стопы

Методика артериализации вен стопы (Shionova с соавт., 1976) с закрытым разрушением клапанов v. saphena magna с помощью разработанного нами клапаноразрушителя применена нами у 1 больного облитерирующим эндартериитом. Более перспективным оказалось сочетание реконструкции бедренно-подколенного сегмента способом зндартериэктомии или обходного шунтирования с формированием дистальнее реконструкции артериовенозной фистулы у больных с высоким периферическим сопротивлением сосудов оттока ниже дистального…

Уже давно исследования хирургов направлены на поиски средств и операций, способствующих развитию коллатерального кровообращения. Наибольшее практическое значение имеют меры хирургического воздействия на регуляторы тонуса сосудов, в частности на симпатическую нервную систему, с целью расширения их просвета, поскольку периферический ангиоспазм играет важную роль в развитии ишемического синдрома при заболеваниях сосудов конечностей. Дискуссия по вопросу об эффективности,…

Недостатки открытого способа артериализации

Недостатки открытого способа — большая продолжительность операции, необходимость множественных разрезов стенки вены, что сопряжено с возможностью тромбирования ее в этих местах. При закрытом способе зонд вводят в ретроградном по отношению к клапанам направлении и разрывают их лепестки, или антеградном, вызывая при обратном движении растяжение и выворачивание лепестков клапанов. Недостаток указанных закрытых способов заключается в том,…

О положительном клиническом эффекте поясничной симпатэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом сообщают многие хирурги (Palumbo и Lulu, 1963; Lee с соавт., 1973, и др.). Было бы наивным ожидать заметного расширения атеросклеротически измененных артерий у этих больных под влиянием симпатэктомии. Терапевтическое воздействие операции заключается в стимуляции развития новых коллатералей (М. П. Вилянский, 1959, 1975; А. В. Бондарчук,…