26 июня 2009

Доступы к артериям голени (гемодинамические характеристики шунтирования)

хирургический доступ к малоберцовой артерии: 1 — а. реrоnеа, 2 — n. peroneaus superficialis, 3 — mm. peroneaus longus et breves, 4 — m. flexor hallucis longusРяд хирургов, располагающих многолетним опытом применения способа in situ, считают, что при длинном шунтировании к подколенной и к берцовым артериям он имеет существенные преимущества по сравнению с реверсионным методом (А. А. Шалимов с соавт., 1975; Hall, 1962, 1964; Skagseth и Hall, 1973; Bohmig с соавт., 1977, и др.).

Способ in situ применяют при реконструкции бедренно-подколенного сегмента не только в случае длинного шунтирования к дистальной части подколенной и к берцовым артериям, но также при шунтировании к проксимальной части подколенной артерии (А. А. Шалимов, 1961; В. С. Крылов с соавт., 1968; Skagseth и Hall, 1973, и др.).

Ряд неудач при реверсионном способе шунтирования артерий венозным трансплантатом зависят именно от его реверсии (В. С. Крылов с соавт., 1968). Эти недостатки особенно часто проявляются при длинном и сверхдлинном шунтировании к дистальной части подколенной и к берцовым артериям (May с соавт., 1965; Vollmar, 1967).

Основной недостаток заключается в том, что чем длиннее шунт, тем больше несоответствие диаметров анастомозируемых сосудов, так как при длинном трансплантате дистальный конец вены может быть очень малого диаметра и просвет проксимального анастомоза получается малым, в то время как дистальный анастомоз значительно большего диаметра. При реверсионном методе артерии и вена-шунт представляют собой серию каскадов разного диаметра, что может вызвать падение давления (May с соавт., 1965).

Это нередко приводит к уменьшению кровотока в области дистального анастомоза и его тромбозу. Полное выделение и извлечение вены при реверсионном способе сопровождаются нарушением сосудистых и нервных связей. Возможна также значительная механическая травма вены. Это может явиться причиной фиброза венозного шунта. Недостатками метода являются также опасность перегиба и скручивания трансплантата по оси при проведении его в канале, большая продолжительность операции. Этих основных недостатков удается избежать при шунтировании веной in situ.

Нет необходимости в выделении вены по всей окружности на всем ее протяжении и пересечении ее боковых ветвей, что обеспечивает сохранение иннервации и васкуляризации (vasa vasorum) венозной стенки и сокращает продолжительность операции. Опасность перегиба и скручивания венозного шунта по оси при этой методике минимальная. При шунтировании методом in situ отмечается большее соответствие диаметров анастомозируемых сосудов и диаметр проксимального анастомоза получается относительно большим, чем при реверсионном способе.

При анализе гемодинамических характеристик длинных шунтов in situ установлено, что объемный кровоток действительно возрастает через проксимальную часть венозного трансплантата, а это обеспечивает максимальные величины кровотока через наиболее критический, дистальный анастомоз — в противоположность реверсионному шунту. В целом, как показали и наши наблюдения, операция выполняется быстрее и техника ее проще (Connolly, 1965).

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Большую подкожную вену пересекают у места впадения ее в бедренную вену и на уровне предполагаемого дистального анастомоза. Затем выделяют переднюю стенку вены на всем ее протяжении через несколько отдельных кожных разрезов длиной 2—3 см с тем, чтобы выявить и перевязать ее боковые ветви. Последние не пересекают, а перевязывают таким образом, чтобы не захватить в лигатуру…

Симпатэктомию выполняем также у некоторых больных при повторных тромбозах сосудов после их реконструкции, чтобы облегчить состояние больного в острый период ишемии, рассчитывая на последующее включение компенсаторных механизмов. Целесообразность сочетания реконструктивных операций на сосудах с поясничной симпатэктомией получает все большее признание хирургов, особенно в случае ослабленного дистального кровотока вследствие их окклюзионного поражения или спазма (Г. Н….

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Дистальный анастомоз с берцовыми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атравматические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности перегибов. Снимают зажимы…

Операции на нервной системе (техника поясничной симпатэктомии)

Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу. Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. Основные доступы описаны в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф.Скрипниченко, М. Ф. Мазурика (1972). В настоящее время применяют преимущественно внебрюшные доступы, достоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте послеоперационных осложнений. Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию,…