26 июня 2009

Доступы к артериям голени (реверсионный способ шунтирования)

В нижней трети голени заднюю большеберцовую артерию обнажают через разрез длиной 6—8 см по медиальной поверхности голени кпереди от ахиллова сухожилия. Рассекают апоневроз голени, а при необходимости также lig. laciniatum и обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Он расположен между m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus. Позади медиальной лодыжки сосудисто-нервный пучок расположен между сухожилиями указанных мышц, которые проходят в фиброзных влагалищах.

Малоберцовую артерию в ее проксимальной части обнажают через медиальный разрез в верхней трети голени с частичным рассечением m. soleus. При шунтировании к средней части артерии доступ осуществляют через разрез длиной 8—10 см по латеральной поверхности голени в промежутке между m. peroneus longus et brevis и т. soleus.

Последнюю смещают крючком кзади и обнаруживают m. flexor hallucis longus, которую острым путем отделяют от малоберцовых мышц. В глубине раны обнаруживают а. реrоnea. В нижней трети голени от малоберцовой артерии обычно отходят rаmi communicans к ветвям большеберцовых артерий. Эти ветви следует оберегать от повреждения.

Для наложения дистального анастомоза используют участок артерии дистальнее окклюзии в месте наибольшего просвета сосуда при условии отсутствия сужения его в дистальном направлении. При возможности выбора предпочтение отдают задней большеберцовой артерии.

Некоторые авторы (Garrett с соавт., 1968, и др.) считают возможным наличие ретроградного кровотока из берцовых артерий вверх до подколенной артерии и утверждают, что шунтирование веной к дистальной части большеберцовых артерий (над лодыжками) имеет преимущество по сравнению с шунтированием к проксимальной части берцовых артерий или к трифуркации подколенной артерии. При этом требуется меньшей длины разрез, сосуды располагаются более поверхностно и более доступны для манипуляций, чем при доступе к трифуркации подколенной и проксимальной части берцовых артерий.

Нередко только после обнажения и ревизии артерий и подкожной вены окончательно решают вопрос о возможности реконструктивной операции.

При достаточной длине большой подкожной вены и величине ее просвета не менее 3—4 мм проксимальный анастомоз обычно накладывают с общей бедренной артерией. По возможности избегают наложения проксимального анастомоза с поверхностной бедренной артерией, так как атеросклеротический процесс быстрее прогрессирует в ней. Большинство хирургов применяют реверсионный способ шунтирования веной.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов





Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Большую подкожную вену пересекают у места впадения ее в бедренную вену и на уровне предполагаемого дистального анастомоза. Затем выделяют переднюю стенку вены на всем ее протяжении через несколько отдельных кожных разрезов длиной 2—3 см с тем, чтобы выявить и перевязать ее боковые ветви. Последние не пересекают, а перевязывают таким образом, чтобы не захватить в лигатуру…

Симпатэктомию выполняем также у некоторых больных при повторных тромбозах сосудов после их реконструкции, чтобы облегчить состояние больного в острый период ишемии, рассчитывая на последующее включение компенсаторных механизмов. Целесообразность сочетания реконструктивных операций на сосудах с поясничной симпатэктомией получает все большее признание хирургов, особенно в случае ослабленного дистального кровотока вследствие их окклюзионного поражения или спазма (Г. Н….

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Дистальный анастомоз с берцовыми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атравматические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности перегибов. Снимают зажимы…

Операции на нервной системе (техника поясничной симпатэктомии)

Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу. Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. Основные доступы описаны в монографиях И. П. Шаповалова (1958), Д. Ф.Скрипниченко, М. Ф. Мазурика (1972). В настоящее время применяют преимущественно внебрюшные доступы, достоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте послеоперационных осложнений. Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию,…