26 июня 2009

Доступы к артериям голени (реверсионный способ шунтирования)

В нижней трети голени заднюю большеберцовую артерию обнажают через разрез длиной 6—8 см по медиальной поверхности голени кпереди от ахиллова сухожилия. Рассекают апоневроз голени, а при необходимости также lig. laciniatum и обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Он расположен между m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis longus. Позади медиальной лодыжки сосудисто-нервный пучок расположен между сухожилиями указанных мышц, которые проходят в фиброзных влагалищах.

Малоберцовую артерию в ее проксимальной части обнажают через медиальный разрез в верхней трети голени с частичным рассечением m. soleus. При шунтировании к средней части артерии доступ осуществляют через разрез длиной 8—10 см по латеральной поверхности голени в промежутке между m. peroneus longus et brevis и т. soleus.

Последнюю смещают крючком кзади и обнаруживают m. flexor hallucis longus, которую острым путем отделяют от малоберцовых мышц. В глубине раны обнаруживают а. реrоnea. В нижней трети голени от малоберцовой артерии обычно отходят rаmi communicans к ветвям большеберцовых артерий. Эти ветви следует оберегать от повреждения.

Для наложения дистального анастомоза используют участок артерии дистальнее окклюзии в месте наибольшего просвета сосуда при условии отсутствия сужения его в дистальном направлении. При возможности выбора предпочтение отдают задней большеберцовой артерии.

Некоторые авторы (Garrett с соавт., 1968, и др.) считают возможным наличие ретроградного кровотока из берцовых артерий вверх до подколенной артерии и утверждают, что шунтирование веной к дистальной части большеберцовых артерий (над лодыжками) имеет преимущество по сравнению с шунтированием к проксимальной части берцовых артерий или к трифуркации подколенной артерии. При этом требуется меньшей длины разрез, сосуды располагаются более поверхностно и более доступны для манипуляций, чем при доступе к трифуркации подколенной и проксимальной части берцовых артерий.

Нередко только после обнажения и ревизии артерий и подкожной вены окончательно решают вопрос о возможности реконструктивной операции.

При достаточной длине большой подкожной вены и величине ее просвета не менее 3—4 мм проксимальный анастомоз обычно накладывают с общей бедренной артерией. По возможности избегают наложения проксимального анастомоза с поверхностной бедренной артерией, так как атеросклеротический процесс быстрее прогрессирует в ней. Большинство хирургов применяют реверсионный способ шунтирования веной.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Непосредственные и отдаленные результаты реконструкции глубокой артерии бедра при тяжелой ишемии конечности свидетельствуют об улучшении кровотока у 65—80% больных. Эффективность реваскуляризации профунды при обширном окклюзионном поражении сосудов аорто-подзвдошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов зависит от просвета глубокой артерии бедра и степени развития ее коллатеральной системы. Наилучшие результаты наблюдаются у больных с анатомически хорошо развитой глубокой артерией бедра…

Ангиографические исследования с выполнением отсроченных снимков через 10—20 с, при необходимости с повторным введением рентгеноконтрастного вещества, с индивидуальной программой исследований показали, что при распространенном облитерирующем поражении сосудистого русла конечности нередко наблюдается сохранение изолированных отдельных сегментов магистральных артерий с боковыми ветвями (подколенной, берцовых артерий), сохранение проходимости одной из берцовых артерий на голени и стопе при окклюзии…

Длительная внутриартериальная инфузия лекарственных веществ (регионарная перфузия)

В нашей клинике метод длительной внутриартериальной инфузии в сочетании с одновременной симпатэктомией (и субтотальной эпинефрэктомией у части больных) применен у 28 больных эндартериитом. У 8 пациентов были ишемические язвы, у 20 — гангрена стопы. Экзартикуляция пальцев, некрэктомия или «малые» ампутации в области стопы выполнены у 22 больных. Ампутацию производили одновременно или через 3—4 дня после…

Доступы к артериям голени

Дистальную часть подколенной артерии и ее ветви обнажают обычно через медиальный доступ в верхней трети голени. При необходимости выделения тибиофибулярного ствола, проксимальной части задней большеберцовой и малоберцовой артерий разрез продолжают вниз и частично пересекают медиальную часть m. soleus у места прикрепления ее к большеберцовой кости и сухожильную дугу мышцы. Некоторые авторы (Evans и Bernhard, 1970,…