26 июня 2009

Доступы к артериям голени

доступ к передней большеберцовой артерии: 1 — m. tibialis anterior, 2 — mm. extensor hallucis longus et digitorum longus, 3 — a. tibialis anterior. 4 — vv- tibialis anteriorДистальную часть подколенной артерии и ее ветви обнажают обычно через медиальный доступ в верхней трети голени.

При необходимости выделения тибиофибулярного ствола, проксимальной части задней большеберцовой и малоберцовой артерий разрез продолжают вниз и частично пересекают медиальную часть m. soleus у места прикрепления ее к большеберцовой кости и сухожильную дугу мышцы.

Некоторые авторы (Evans и Bernhard, 1970, и др.) используют латеральный доступ с резекцией верхней трети малоберцовой кости для широкого обнажения области деления подколенной артерии и начальных отделов берцовых сосудов.

Переднюю большеберцовую артерию с целью шунтирования обнажают обычно в верхней и средней третях голени. Конечность ротируют несколько кнутри. Разрез кожи, клетчатки и собственной фасции производят по переднелатеральной поверхности параллельно гребню большеберцовой кости латеральнее его на 3—4 см.

ирургический доступ к задней большеберцовой артерии в средней трети голени: 1 — a. tibialis posterior, 2 — п. tibialis, 3 — vv. tibialis posterior, 4 — отсечение у места прикрепления к костиПри этом руководствуются проекционной линией: от середины расстояния между головкой малоберцовой кости до бугристости большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками.

Дальше разделяют мышцы по межмышечному промежутку между m. tibialis anterior — медиально и группой длинных разгибателей (m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus) — латерально. Артерия расположена на межкостной мембране. Ее сопровождают вены, обычно 2, и п. peroneus profundus. В нижней трети голени артерия также располагается между сухожилиями m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus. Выделение артерии облегчается при расслаблении мышц путем тыльного сгибания стопы.

Тыльную артерию стопы очень редко используют для шунтирования при распространенных окклюзиях артерий голени.

хирургический доступ к задней большеберцовой артерии позади медиальной лодыжки: 1 — n. tibialis, 2 — v. tibialis posterior, 3 — a. tibialis posteriorРассекают кожу, клетчатку и фасцию по проекционной линии — от середины расстояния между обеими лодыжками до первого межпальцевого промежутка. Собственную фасцию стопы рассекают на 1 см кнаружи от сухожилия m. extensor hallucis longus с тем, чтобы избежать повреждения сухожильного влагалища. Края раны разводят и отыскивают тыльную артерию стопы между сухожилиями m. extensor hallucis longus и m. extensor hallucis brevis.

Заднюю большеберцовую артерию обнажают через медиальный доступ в верхней, средней или нижней третях голени. При этом конечность ротируют кнаружи.

В средней трети голени разрез кожи, клетчатки и собственной фасции проводят параллельно задней поверхности большеберцовой кости. Рассекать ткани следует осторожно, чтобы не повредить большую подкожную вену. Ее смещают в сторону. Отводят крючком кзади медиальную головку m. gastrocnemius.

M. soleus, расположенную в глубине раны, рассекают в месте прикрепления ее к большеберцовой кости и отводят крючком кзади, после чего в глубине раны обнаруживают сосудисто-нервный пучок. Артерию сопровождают обычно две вены и расположенный книзу от нее п. tibialis.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Для трансплантации следует использовать вену с минимальным диаметром не менее 3,5—4 мм. Как показали клинические наблюдения, венозные шунты меньшего диаметра у большинства больных тромбируются в течение первого года (Hall, 1964, и др.). Необходимая длина венозных трансплантатов — 40—70 мм. Вена не всегда имеет достаточный диаметр на всем протяжении. Если недостаточный диаметр только дистального конца вены,…

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значительно выражен функциональный компонент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллатералях у больных с окклюзией магистральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов. Наряду с хорошими результатами у определенного процента больных поясничная симпатэктомия оказывается неэффективной. Неудовлетворительные результаты лечения зависят прежде всего от тяжести ишемии…

Операции на сосудах малого диаметра под увеличением — новый и молодой раздел ангиохирургии. Микрохирургия сосудов быстро развивается и в ближайшем будущем, несомненно, будет широко применяться в клиниках хирургии сосудов, при трансплантации органов и тканей, в пластической и экспериментальной хирургии. Благодаря микрохирургической технике, использованию операционных микроскопов, специального оборудования и инструментария становятся возможными реплантация отторгнутой конечности, пальцев…

Исходя из концепции, объясняющей происхождение облитерирующего эндартериита эндокринно-вегетативными расстройствами в организме, можно расценивать эпинефрэктомию как один из методов патогенетической терапии. Операция была предложена и впервые выполнена В. А. Оппелем (1921). В. М. Назаров (1928, 1932) предложил комбинированное вмешательство, дополнив эпинефрэктомию двусторонней поясничной симпатэктомией. Дискуссия о целесообразности применения операции на надпочечниках у больных облитерирующим эндартериитом продолжается…