26 июня 2009

Хирургическое лечение

Как и большинство хирургов, мы считаем целесообразным сочетать операции реваскуляризации артерий голени с поясничной преганглнонарной симпатэктомией на стороне поражения сосудов. Симпатэктомию выполняем обычно одновременно с реконструктивной операцией. Bartos (1970), Lee с соавторами (1973) и другие производят симпатэктомию за 2 нед . до сосудистой операции.

По вопросу о целесообразности выполнения дополнительной симпатэктомии нет единой точки зрения. Так, Tyson и Reichle (1972), хотя и применили симпатэктомию у 1/4 части больных, считают, что эта операция не улучшает результатов обходного бедренно-берцового шунтирования. Tyson (1969), Buda с соавторами (1977) не находят существенной разницы в результатах лечения больных, у которых выполняли и не применяли симпатэктомию.

По мнению Dale (1969), симпатэктомия не обязательна, главное — выполнить технически совершенно дистальный анастомоз.

По данным Lee с соавторами (1973), основанным на измерении кровотока в шунте во время операции с помощью электромагнитной флоуметрии, сразу после выполнения симпатэктомии у большинства больных кровоток возрастает. Особенно это выражено у больных молодого возраста. Если этот эффект связан (Lee с соавт., 1973, и др.) главным образом с открытием артериовенозных шунтов без определенного увеличения кровотока в капиллярах, в любом случае увеличение кровотока в шунте имеет положительное значение, так как уменьшается опасность его тромбоза.

артериограммы больных с различными типами окклюзии подколенно-берцового сегмента

Некоторые авторы отмечают положительное влияние поясничной симпатэктомии на заживление язвенно-некротических изменений кожи стопы. Таким образом, есть основания считать поясничную симпатэктомию ценным дополнением к реконструктивным операциям на сосудах голени. Сочетание сосудистой пластической операции и симпатэктомии особенно показано при эндартериите у больных сравнительно молодого возраста.

При сочетанных окклюзиях магистральных артерий таза и голени (тип АС) рекомендуется сочетание реконструктивной операции на аорто-подвздошном сегменте с поясничной симпатэктомией (Vollmar, Laubach, 1966). Аналогичная тактика при сочетанных трехсегментарных окклюзиях (тип ABC).

У отдельных больных по специальным показаниям может быть выполнена одно- или двухэтапная двойная реконструкция — восстановление аорто-подвздошного сегмента и бедренно-подколенное или бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование.

Поскольку при распространенном облитерирующем поражении артерий бедренно-подколенно-голеностопного сегмента нередко вовлекаются в процесс устье, начальный отдел и значительная часть основного ствола глубокой бедренной артерии, восстановление кровотока в ней (профундопластика) улучшает коллатеральное кровоснабжение и способствует заживлению язв и некрозов стопы (Linton и Widle, 1970; Conn с соавт., 1971, и др.). Профундопластику осуществляют как основную и самостоятельную операцию или в сочетании с реконструкцией бедренно-подколенно-берцового сегмента.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Для трансплантации следует использовать вену с минимальным диаметром не менее 3,5—4 мм. Как показали клинические наблюдения, венозные шунты меньшего диаметра у большинства больных тромбируются в течение первого года (Hall, 1964, и др.). Необходимая длина венозных трансплантатов — 40—70 мм. Вена не всегда имеет достаточный диаметр на всем протяжении. Если недостаточный диаметр только дистального конца вены,…

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значительно выражен функциональный компонент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллатералях у больных с окклюзией магистральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов. Наряду с хорошими результатами у определенного процента больных поясничная симпатэктомия оказывается неэффективной. Неудовлетворительные результаты лечения зависят прежде всего от тяжести ишемии…

Операции на сосудах малого диаметра под увеличением — новый и молодой раздел ангиохирургии. Микрохирургия сосудов быстро развивается и в ближайшем будущем, несомненно, будет широко применяться в клиниках хирургии сосудов, при трансплантации органов и тканей, в пластической и экспериментальной хирургии. Благодаря микрохирургической технике, использованию операционных микроскопов, специального оборудования и инструментария становятся возможными реплантация отторгнутой конечности, пальцев…

Исходя из концепции, объясняющей происхождение облитерирующего эндартериита эндокринно-вегетативными расстройствами в организме, можно расценивать эпинефрэктомию как один из методов патогенетической терапии. Операция была предложена и впервые выполнена В. А. Оппелем (1921). В. М. Назаров (1928, 1932) предложил комбинированное вмешательство, дополнив эпинефрэктомию двусторонней поясничной симпатэктомией. Дискуссия о целесообразности применения операции на надпочечниках у больных облитерирующим эндартериитом продолжается…