26 июня 2009

Результаты операций шунтирования артерий голени

Увеличительное устройство использовали при выполнении дистального анастомоза венозного шунта с одной из берцовых артерий у 17 больных (задней болынеберцовой — у 8, с передней берцовой — у 8, с малоберцовой — у 1) или с дистальным участком подколенной артерии в области ее трифуркации у 32 больных.

У большинства больных последней группы, у которых анастомоз наложен с подколенной артерией, сохранялась проходимость лишь одной из артерий голени — передней или задней большеберцовой. При этом обходное шунтирование сочетали с эндартериэктомией из дистального отдела стенозированной подколенной артерии. Диаметр этого участка подколенной артерии обычно 3—4 мм.

Применение луп-очков в этих случаях обеспечило выполнение сосудистого шва, технически более совершенного анастомоза, с использованием нити 5—0, 6—0 при минимальной травматизации стенки артерии и вены.

Четкая видимость под увеличением всех деталей строения сосуда и анастомоза позволяет избежать технических погрешностей, улучшает условия работы хирурга, не требует специальной тренировки для координации движений соответственно изменению зрительного восприятия (как, например, при использовании операционного микроскопа), обеспечивает возможность выполнения манипуляций также при достаточно большой глубине раны (например, при медиальном доступе к подколенной артерии), когда использование операционного микроскопа практически было бы невозможным.

Важным достоинством указанных стереоскопических устройств является их доступность при условии серийного производства, что делает их пригодными для широкого внедрения в клиническую практику при различных видах операций на мелких объектах.

Результаты операций шунтирования артерий голени: из 16 больных, у которых анастомоз венозного шунта выполнен с берцовыми артериями, успешная реваскуляризация достигнута у 14, у 2 — возник тромбоз, в связи с чем у 1 больного ампутирована конечность. Из 32 больных, у которых анастомоз наложен между веной и дистальной частью подколенной артерии, успешная реваскуляризация конечности наблюдалась у 29, тромбоз возник в послеоперационный период у 3, в связи с чем у 2 больных ампутирована голень.

Таким образом, хорошие ближайшие результаты получены у 89,6% больных. Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности операций, учитывая распространенный характер окклюзионного поражения артерий бедра и голени и тяжелую степень ишемии.

инструменты для микрохирургии: 1 — скальпель-копье, 2 — ножницы с пружинными ручками, 3 — пинцеты для завязывания нитей, 4 — ножницы, 5 — крючки для микрохирургии, 6 — микробужи, 7 — прибор для увлажнения операционного поля и отсасывания жидкости, 8 — клипсы и инструмент для их наложения и снятия, 9 — иглодержатель, 10 — атравматические иглы с нитьюУ больных с очень малым диаметром берцовых артерий (1,5—2 мм) при наложений анастомоза мы применяем операционный микроскоп и специальные микрохирургические инструменты. При этом мы смонтировали два бинокулярных тубуса для хирурга и ассистента на одном штативе. Кратность увеличения 5, 8, 12,5, 20, 32, однако обычно использовали увеличение в 5, 8, 12,5 раза.

Во время операции мы применяем специальные кресла с подлокотниками, которые позволяют сохранять неподвижность предплечий и совершать точные движения кистью. Применение микрохирургической техники и операционного микроскопа позволило успешно осуществить реваскуляриэацию передней и задней большеберцовых артерий диаметром 1 и 1,5 мм у 2 больных облитерирующим эндартериитом 16 и 35 лет с IV стадией ишемии конечности. Восстановлена пульсация на соответствующих артериях стопы и устранены симптомы ишемии.

Таким образом, применение увеличительных приспособлений и микрохирургической техники позволяет выполнить технически правильно шов мелких сосудов, избежать технических погрешностей при наложении анастомозов сосудов малого диаметра, открывает новые возможности хирургического лечения больных облитерирующими заболеваниями конечностей, позволяет улучшить результаты лечения больных.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов



Ампутация и некрэктомия

У больных с ограниченной гангреной стопы дополнительно к реконструктивной операции или в сочетании с симпатэктомией и длительной внутриартериальной инфузионной фармакотерапией производим некрэктомию или экономные ампутации в области стопы. Вопрос об оптимальном сроке ампутации и некрэктомий (одновременно с восстановительной операцией или через несколько дней или недель) решают индивидуально для каждого больного. Мы полагаем, что следует отдавать…

Техника операции обходного шунтирования веной in situ (дистальный анастомоз)

Дистальный анастомоз с берцовыми сосудами выполняем по типу конец вены в бок артерии, используя атравматические иглы с нитью 5—0 и 6—0. Для успеха операции важно, чтобы шунт имел диаметр не менее 4 мм. Кроме того, шунт не должен быть слишком коротким, чтобы не было натяжения в области анастомозов, или длинным из-за опасности перегибов. Снимают зажимы…

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значительно выражен функциональный компонент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллатералях у больных с окклюзией магистральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов. Наряду с хорошими результатами у определенного процента больных поясничная симпатэктомия оказывается неэффективной. Неудовлетворительные результаты лечения зависят прежде всего от тяжести ишемии…

Для трансплантации следует использовать вену с минимальным диаметром не менее 3,5—4 мм. Как показали клинические наблюдения, венозные шунты меньшего диаметра у большинства больных тромбируются в течение первого года (Hall, 1964, и др.). Необходимая длина венозных трансплантатов — 40—70 мм. Вена не всегда имеет достаточный диаметр на всем протяжении. Если недостаточный диаметр только дистального конца вены,…

Исходя из концепции, объясняющей происхождение облитерирующего эндартериита эндокринно-вегетативными расстройствами в организме, можно расценивать эпинефрэктомию как один из методов патогенетической терапии. Операция была предложена и впервые выполнена В. А. Оппелем (1921). В. М. Назаров (1928, 1932) предложил комбинированное вмешательство, дополнив эпинефрэктомию двусторонней поясничной симпатэктомией. Дискуссия о целесообразности применения операции на надпочечниках у больных облитерирующим эндартериитом продолжается…